海绵窦段颈内动脉瘤的手术方式、手术指证及影响疗效的因素

郭旭东 高宝山 周敬斌 王焱华 王木春

大连大学附属中山医院，辽宁大连 116001

海绵窦段颈内动脉瘤由于肿瘤位置的原因，很难进行直接手术治疗，临床的表现比较复杂，手术方法也比较特殊[1]。笔者采用动脉搭桥以及动脉瘤孤立术治疗该院2010年10月—2011年10月收治的海绵窦段颈内动脉瘤26例，取得了满意的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院住院治疗的海绵窦段颈内动脉瘤患者26例，其中男性患者 7例，女性患者 19例，年龄 16～72岁，平均年龄（48.75±15.84）岁。其中14例动脉瘤在右侧，10例动脉瘤在左侧，2例动脉瘤为双侧。20例患者的动脉瘤为单发，6例患者的动脉瘤为多发。病程30 d～25年，平均（4.26±0.86）年。

1.2 临床表现

26例患者中，14例患者有明显的头痛，6例患者有明显的恶心呕吐，8例患者有明显的视力障碍，4例患者有明显的面部麻木，2例患者有明显的鼻部不适，6例患者有明显的眼睑下垂以及眼球活动障碍，4例患者有明显的复视。2例患者有蛛网膜下腔出血史，其余病例均无蛛网膜下腔出血史。

1.3 影像学检查

所有患者均于手术前给予CT、MRI以及DSA检查。26例患者共发现32个动脉瘤。动脉瘤直径为8～36 mm，平均直径（23.75±4.86）mm。其中22例患者为巨大动脉瘤，3例患者为大型动脉瘤，1例患者为中型动脉瘤。22例巨大动脉瘤患者影像学检查均呈巨大的球型，并且均位于鞍旁。其中12例患者动脉瘤内存在血栓，26例患者动脉瘤内均无钙化的情况。26例患者动脉瘤DSA显示有24例动脉瘤呈圆球形，2例患者动脉瘤内由于血栓的存在而呈蛇形。

1.4 术前准备

所有患者于术前均给予Matas训练，将患者训练到能够耐受30 min以上时，再进行手术，以提高患者的脑血管代偿能力，增加手术的成功率。术前所有患者均进行DSA检查，包括：患侧的颈外动脉造影、双侧颈内动脉造影、颈总动脉造影、患侧的椎动脉造影，以了解患者的前后交通动脉的情况。在经过Matas训练后，所有患者均可以耐受30 min以上，并没有神经功能障碍的发生。并且在围手术期进行阿司匹林口服治疗。

1.5 手术方法

所有26例患者均采用颅内外动脉搭桥术与动脉瘤孤立术联合治疗。在治疗过程中，对患者的脑电图以及诱发电位进行严密的监测。所有患者均选择翼点作为手术人路点，并同时于患者同侧的颈部胸锁乳突肌前进行斜行切口以充分显露患者的颈动脉。移植血管的取材以及患者颈部和头部手术同时由两组不同的医生进行。8例患者移植血管选择桡动脉，18例患者移植血管选择同侧的大隐静脉，移植血管的长度为15～20 cm。于颈部切口充分显露患者的颈部血管情况。移植动脉选择颈外动脉主干。所有患者均于翼点进行开颅，充分暴露患者的颈内动脉系统，结扎患者的面动脉分支以及颈外动脉的远端，使用肝素化的生理盐水对移植血管进行彻底的冲洗，并于压力性扩张后进行颅内外动脉搭桥术与动脉瘤孤立术治疗。在吻合期间使用肝素化的生理盐水进行吻合口的冲洗。吻合时间30～40 min。吻合期间将患者的血压提高20～30 mmHg。术后检查患者的吻合口通畅情况，远端显示充盈良好后将颈内动脉起始部进行结扎，同时将动脉瘤远端的颈内动脉进行夹闭。在患者关颅前使用罂粟碱生理盐水对患者的术野进行浸泡。将硬膜进行缝合，于硬膜外留置引流管。将患者的骨瓣以及肌肉完全松解，以避免造成移植血管受到压迫。

1.5 术后处理

术后所有患者均于术后1周内进行CTA进行复查，以了解搭桥的情况。术后均给予阿司匹林口服治疗。并给予补液、口服尼莫地平治疗，并将患者的血压控制在正常范围之内。如果患者出现血肿或者脑梗死的情况，则立即给予再次手术进行治疗。

2 结果

2.1 临床效果

术后16例患者无明显的神经功能障碍发生，术前的临床症状明显好转。5例患者手术后发生了一过性的失语以肌力下降，在出院时5例患者均恢复正常。2例患者手术后发生严重的并发症，其中1例术后发生严重的脑水肿，并发生明显的偏瘫和高颅压的症状，经过脱水以及对症治疗后逐渐好转，并且治疗后患者的肌力恢复至Ⅳ级；1例患者术后发生明显的搭桥血管血栓形成，经再次手术治疗后好转出院。2例患者手术后发生高血压的情况，给予对症治疗后好转。l例患者术后发现颅内压增高，CT检查发现颅内血肿形成，再次进行开颅手术后，将血肿清除后患者恢复良好，术后未遗留下神经功能的障碍。

本后所有患者均进行格拉斯哥评分(GOS)：16例患者为5分，4例患者为4分，6例患者为3分，患者的优良率为76.92%(20/26)，致残率为 23.08%(6/26)。

2.2 影像学结果

术后所有患者均进行头颅CT复查，显示巨大动脉瘤内血栓形成。16例患者脑内显示正常，无脑出血、脑肿胀以及脑梗死的发生。4例患者术后发生水肿，3例患者术后发生大面积脑水肿，给予二次手术治疗后患者的病情好转。2例患者术后脑水肿情况较术前加重，经过保守治疗后好转。1例患者术后发生脑水肿以及脑缺血，并逐渐消退。

3 讨论

海绵窦段颈内动脉瘤的手术方式：传统的治疗方法为颈动脉结扎治疗以及颈内动脉栓塞治疗，但治疗效果并不理想，笔者采用颅内外动脉搭桥术与动脉瘤孤立术联合治疗海绵窦段颈内动脉瘤取得了满意的疗效[2]。

海绵窦段颈内动脉瘤的手术指征为：①患者的颈动脉瘤为巨大型或大型动脉瘤，巨型以及大型动脉瘤会造成致命性的颅内出血，因此，必须积极的对患者进行手术的治疗。②患者的动脉瘤内有血栓形成，血栓性动脉瘤会造成多种血栓事件的发生，因此也必须积极的对患者进行手术的治疗[3]。

海绵窦段颈内动脉瘤的影响因素：①年龄，老年患者由于年龄较高，因此手术的成功率也逐渐降低；②抗凝以及抗血小板药的使用，抗凝药物的使用要注意，以避免导致患者颅内出血的发生，还可以提高移植血管的通畅率。③移植血管的选择，选择适当的血管，可以有效的提高了患者的治疗效果。④搭桥技术的改进，提高手术技术，可以有效的缩短手术时间，减少患者颅内血管的阻断时间，从而有效的提高患者的治疗效果。⑤血压的控制，手术过程中缺血的情况十分严重，通过在术中适当的提高血压可以有效地增加脑组织的血流灌注，从而减少患者术后发生神经功能障碍的情况[4]。

综上所述，颅内外动脉搭桥术与动脉瘤孤立术联合应用，是治疗海绵窦段颈内动脉瘤的有效治疗方法。

[1]许百男，孙正辉，姜金利，等．搭桥血管重建技术在颅内复杂动脉瘤治疗中的应用[J]．中华神经外科杂志，2009，25（8）：19-22．

[2]陈劲草，于加省，何跃，等．颅内外高流量搭桥术治疗巨大海绵窦动脉瘤[J]．中华神经外科杂志，2009，25（4）：647-649．

[3]张水力，石样恩，周忠清，等．枕动脉-小脑下后动脉吻合术治疗颅内段椎动脉梭形动脉瘤四例[J]．中国脑血管病杂志，2009，6（17）：596-598．

[4]张永力，石祥恩，孙玉明，等.颅内外搭桥治疗海绵窦段动脉瘤[J].中华神经外科杂志，2010，26（7）：611-615．