维持性血液透析患者并发脑血管病的原因分析及护理对策

王黎霞 张爱萍 范文英

河南科技大学第三附属医院血液净化科 洛阳 471003

2008－01—2011－07我们通过针对维持性血液透析患者高血压的原因，提出相应的护理对策，以提高透析患者的透析质量和生存率，总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组138例，男87例，女51例；年龄20～83岁，平均（56.4±18.4）岁。其中慢性肾炎61例，高血压肾病16例，糖尿病肾病42例，梗阻性肾病5例，痛风性肾病3例，原发性肾血管病变11例。所以患者均符合高血压诊断标准。

1.2 血液透析方法 患者全部选用碳酸氢盐透析，每周2～3次或隔日1次，4～5h／次。采用日机装DBB－27血液透析机，聚砜膜及生物合成膜空心透析器，透析面积1.3～1.8 m2，血流速200～280mL／min，透析液流量500～700mL／min。血管通路：置双腔中心静脉管或动静脉內瘘穿刺。

2 MHD患者导致高血压原因分析

2.1 水钠潴留 由于水、钠水平失衡，导致水滞留，细胞外液总量增加，使血管反应性收缩而引起血压升高。血管反应性收缩使血管张力和剪切力增加，改变了内皮细胞内皮素、血小板源性生长因子和成纤维细胞生长因子等的基因表达，内皮细胞分泌的上述因子增多，导致血管结构改变及顺应性下降，使血压进一步升高［2］。

2.2 自主神经系统的功能紊乱 血液透析患者有自主神经系统的功能紊乱，血压压力感受器或传入神经反射弧功能缺陷，导致血管对容量负荷的反射敏感性增高，此外，精神紧张、恐惧、焦虑引起交感神经兴奋增高、儿茶酚胺分泌过多、外周血管收缩等均能引起或加重高血压［3］。

2.3 降压药物不合理的服用 透析与服用降压药物时间间隔较短，在透析过程中部分降压药被透出，而使高血压反跳。

2.4 MHD患者透析间期体质量增长过多 MHD患者透析间期体质量每增加1%，则透析前收缩压升高1mmHg，透析过程中收缩压变化增加1.08mmHg［4］。

2.5 细胞内游离钙的升高 细胞内游离钙的升高既增加了小动脉的紧张性，又增强了血管平滑肌对去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ等血管收缩药物的敏感性，使外周阻力持续增高［5］。

2.6 应用促红细胞生成素 应用促红细胞生成素时，缩血管物质的敏感性增加，肾脏血液动力学发生改变，而引起血压升高。

3 护理对策

3.1 加强健康教育 我们通过健康讲座、宣传卡片等形式为MHD患者及其家属讲解水钠潴留的危害、如何控制透析间期的体质量、饮食原则及如何提高透析的充分性，疏导帮助患者正确面对并增加其治疗的依从性，根据HD患者高血压的特点和脑血管病发病特点，实施针对性、系统性的健康活动，帮助患者养成良好的健康行为和生活方式，通过护患之间、患者与患者之间的沟通交流使健康信息得以传播，提高患者对疾病的知晓率，从而认识高血压的危险性和预防的重要性。

3.2 透析过程 对有高血压患者我们根据高血压发生的时间设置透析液递减性钠曲线140～135mmol／L，提高透析液的温度为37℃～38℃，但要密切观察有无低血压、肌肉痉挛的发生，并将健康指导贯穿于每一次透析过程中。

3.3 改变血液透析模式 如血液透析－滤过（HDF）、血液透析－灌流（HDP）等，两种透析模式在治疗时均可以互相取长补短，较彻底地清除血中毒物，尤其HDP具有改善患者症状，控制血压，纠正和稳定心脑血管功能和清除过多中分子物质等方面的作用，HA－130树脂灌流器能迅速清除如肾素、去甲肾上腺素、血管紧张素等物质，使高血压较容易控制，故HDF是当前最佳尿毒症血液净化的方案，李家燕等［6］研究血液透析－灌流治疗对尿毒症顽固性高血压的治疗有效率为90%。

3.4 对于透析间期体质量增长过多的患者 可以通过延长透析时间或采用序贯透析取得充分血液透析而达到干体质量，控制透析间期体质量增长量（干体质量的5%）和增加血液透析频率以充分透析也是控制血压的重要手段。

3.5 合理应用降压药 配合医生为患者选用并发症少、不被透析清除以及长效制剂的降压药物，并根据降压药的半衰期联合用药，指导并加强患者的遵医依从性。容量性高血压的患者及透析中容易出现低血压的患者，透析前收缩压低于170mmHg，嘱其勿服降压药，避免透析过程中出现低血压而影响透析正常进行。

3.6 使用促红细胞生成素 注意观察患者的口唇、指甲，以及血液透析时管道内血液颜色，每月监测血色素，防止血色素增长太快、太高，并根据血色素调整促红细胞生成素的用量。

3.7 透析过程中定时（每1h或0.5h甚至10min）测量并记录血压值 对有严重高血压或高血压危象可疑者，应该警惕有无脑出血及脑水肿征象，在口服卡托普利片、舌下含服硝苯地平片及硝酸甘油片效果不佳时，静滴硝普钠针或硝酸甘油针剂。

4 结果

通过有效的健康教育、设置透析液递减性钠曲线、改变血液透析模式、控制透析间期体质量的增长和增加血液透析频率、合理应用降压药及调整促红细胞生成素的用量等护理对策后，138例患者观察期间，112例（81.1%）血压控制到目标值，20例（14.4%）控制不满意，死亡6例（4.3%），其中4例死于脑血管疾病，2例死于心律失常。

5 体会

近几年国内外越来越多的研究显示，脑血管并发症是MHD患者死亡的主要原因，严重影响血液透析患者的生活质量和长期存活率。身为血液净化的护理工作者，时刻以病人的需要为前提，从病人的角度出发，用我们的爱心与患者交朋友，用我们的责任心、耐心和细心做好透析患者的心理疏导工作，指导并协助控制好血液透析患者的血压，降低脑血管并发症的发生，提高其生活质量和生存率。

［1］ 钱后福，周燕，王小兵，等.维持性血液透析患者高血压的临床分析［J］.海南医学，2008，19（4）：86－87.

［2］ Kitiyakara C，Chabrashvili T，Chen Y，et al.Salt intake，oxidative stress，and renal expression of NADPH oxidase and superoxide dimutase［J］.J Am Soc Nephrol，2003，14（11）：2 775－2 782.

［3］ 徐焕，倪华芳.维持性血液透析高血压患者的护理［J］.护理实践与研究，2011，8（2）：87.

［4］ Inriq JK，Patel UD，Gillespie BS，et al.Relationship between interdialytic weight gain and blood pressure among prevalent hemodialysis patients［J］.Am J Kidney Dis，2007，50（1）：108－118.

［5］ 叶翠玲.中高血压的原因分析及护理［J］.现代中西医结合杂志，2008，17（2）：295－296.

［6］ 李家燕，唐业莹，韦献峰.血液透析－灌流串联治疗尿毒症顽固性高血压的观察及护理［J］.现代中西医结合杂志，2006，15（23）：3 293－3 294.