对临床医学生“神经病学”的教学体会

刘 丹 李 昕

1）内蒙古包头医学院第一附属医院神经内科 包头 014010 2）郑州大学第二附属医院神经内科 郑州 450014

21世纪是“脑”的世纪已成为医学界的普遍共识，因而神经病学也成为医学本科专业一门重要的临床课程。神经病学有着不同于其他学科的特性：疾病复杂，有特殊的“定向—定位—定性”的诊断程序；“神经科”症状具有广泛的覆盖性，经常涉及其他系统疾病，需要有整体的思维方式；诊断越来越依赖于辅助检查，如CT、MRI、肌电图、脑电图、神经活检、肌肉活检等；神经科急、危、重症多，对生命威胁程度高；疾病难治，一些疾病目前尚无有效的治疗方法，如变性病、遗传病、恶性肿瘤等；神经科基础理论复杂、抽象，往往难以理解和记忆，神经系统疾病实践性强，需要有极强的归纳、分析和逻辑推理能力才可能学好这门课程。长期以来，在神经病学教学过程中形成了“满堂灌”、“填鸭式”的固定教学方式，绝大多数教师先复习神经解剖知识，在此基础上讲述各部位损害后的临床表现。这种教学模式虽然比较系统、完整、便于讲解，但学生只是被动的接受神经解剖知识，往往不能把理论的解剖知识与神经系统疾病的定位诊断结合起来，只能死记硬背一些部位损害的临床表现，学生们普遍感到学习困难、枯燥乏味、“望而生畏”，教学效果很差，教师本人虽然付出大量努力，但也对教学质量很不满意，却常常感叹现在的学生不努力、不刻苦，而不去反思自己的教学方法。因此，现有的神经病学的课程设计及教学方法都迫切需要改进，以适应新时代、新阶段的要求。我从事神经病学理论授课十多年，结合以上情况，不断改进、调整教学理念和教学方法，总结了一些教学体会。

1 将人文教育引入神经病学的教学中——激发学生的兴趣

“兴趣”是学习和一切行为最好的动力。世界著名心理学家皮亚杰在《教育科学与儿童心理学》一书中曾说过：“所有智力方面的工作都依赖于兴趣”。如果没有兴趣，学生是很难进行深入学习和实践的，只能是为了考试、为了成绩而“死记硬背”、“敷衍了事”。神经病学的发展走过了漫长的历史，其自身发展蕴含了丰富的历史知识和典故［1-2］，如能将具有人文背景、凝聚着历代神经病学家心血和无私奉献的历史知识演化为鲜活、真实的故事穿插在课堂教学之中，可能会起到“先声夺人”的教学效果，强烈地激发起学生的学习兴趣。比如在进行“重症肌无力“教学时，我首先讲述了重症肌无力（MG）发现和命名的历史：维吉尼亚州年代记中记载，美洲土著酋长Opechancanough患病后出现全身肌肉无力，极度的疲劳导致他行走困难，眼睑也不能抬起。他死于1664年，据推测患有MG，这是第1例被详细记录的MG 患者，距今已有300余年。英国内科医生Willis最早在1672年报告了1例“疲劳性肌无力”的患者，有肌无力和“晨轻暮重”表现，第一次将该病作为一个独立的疾病予以报道；约200年后法国医生Herard描述了该病肌无力的波动性，Erb（1878）和Goldflam（1893）明确地阐述了本病的特点，并指出可发生延髓麻痹。Jolly（1895）首次将该病命名为重症肌无力，并证明可通过重复刺激运动神经使“疲劳”肌肉不断地应答电流刺激而复制出肌无力。Compbell和Bramwell（1900）以及Oppenheim（1901）提出MG 是由于神经肌肉传导障碍所致，明确了MG 的临床概念和发病机制。1901 年Laquer 和Weigert首次注意到MG 与胸腺瘤的关系，1905 年Buzzard发表了MG 临床病理的详细分析，指出了胸腺异常以及肌肉淋巴细胞浸润，他还指出MG 与甲状腺功能亢进症（Graves病）有密切关系，现在我们都知道它们存在共同的自身免疫基础。20世纪30年代始，Mary Walker（1934）认识到MG 的症状类似于箭毒中毒，而毒扁豆碱作为胆碱酯酶抑制剂用于拮抗箭毒。她发现毒扁豆碱可以迅速缓解肌无力症状，因此抗胆碱酯酶药物成为治疗MG 的主要药物。40年代开始采用胸腺摘除术，50年代中期新斯的明已成为MG 的标准治疗方法，60年代开始普遍应用皮质类固醇及其他免疫抑制剂，70年代运用血浆交换疗法，90年代应用大剂量免疫球蛋白冲击治疗肌无力危象等，现在MG 靠以上各种疗法综合治疗，已使大多数患者临床症状长期得到缓解，并且病死率显著下降。从上述讲解中学生们会像记住故事情节一样非常容易地记住MG 发现和发展的历史，记住MG 特殊的临床症状和体征，还了解到许多疾病的发现和阐明到治愈的过程通常要许多人付出努力，有时会需要数百年、数代人的努力。将人文教育、历史故事引入到神经病学教学中，不仅使神经病学的学习充满了趣味性、人文性，不再枯燥乏味，极大地激发学生学习的积极性，而且，也是最重要的——将对学生的人文素质教育产生潜移默化的影响，让学生们了解到任何科学、任何疾病的发现和发展都不是一帆风顺的，而是一个艰辛的历史过程，是前辈医学家们在神经病学领域执着探索和钻研的历史，从中学习他们科研的思路和无私奉献的精神，培养学生们的刻苦钻研精神和优秀坚韧的品质，为日后成长为一名优秀的临床医师打好基础。

此外，目前由于体制和社会的发展使得医患之间沟通日趋困难，医患关系日趋紧张，要想成为一名优秀的医生，医师的沟通能力显得尤为重要。向学生讲述一些患者主动无偿的合作，他们在诊断和治疗中所忍受的痛苦，对自身疾病的记录，以及配合各种试验性治疗和身后无偿捐献进行尸体解剖的历史故事，让学生了解到患者也为神经病学的发展做出不可磨灭的贡献，增加学生与患者之间的相互理解，增进他们“同甘共苦、荣辱与共”的亲切感，消弱现在社会上医患之间的互相猜忌、互相抵触，为培养学生成为热爱患者、无私奉献的白衣天使奠定坚实的思想基础。

2 结合PBL教学法

PBL（Problem-Based Leaming）即“以问题为基础”的教学方法，是近年来国际上受到广泛重视的一种教学模式，是1969年美国神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学提出的一种教学模式［3］，该方法与传统的教学方法有很大不同，强调以学生的主动学习为主，而不是以传统的教师讲授为主。实施PBL 教学的基本过程：设置情景，提出问题；自主学习，收集资料；分组讨论，分析归纳；总结评价，检测矫正。PBL教学通过学生的自主探究和协作来解决问题，从而学习隐含在问题背后的科学知识，形成解决问题的技能和自主学习的能力和创新精神，突出了“课堂是灵魂，学生是主体，教师是关键”的教学理念。现在的大学生思维活跃，喜欢思考，具有很强的主动学习、解决问题的能力，不喜欢灌输式的被动教育方式。PBL 教学方法是适应现代大学生特点的方法。在具体实施PBL 教学法时，教师要把讨论的病例或问题事先告诉学生，让学生带着提出的问题，查阅大量相关的文献资料，同时对相关解剖、疾病等知识进行复习，课堂中，教师针对提出的问题组织学生讨论，讨论中要紧紧围绕提出的问题为中心，善于启发学生，还要随时准备回答学生提出的各种问题。讨论完毕，老师应该对讨论结果进行点评，同时要对问题中的难点进行详细的分析，最后总结归纳所学的重点和难点。杨谛［4］等通过学生问卷调查和试卷考核的方式进行PBL 教学模式与传统教学法的对比研究表明，PBL教学模式深受学生欢迎，且PBL 教学组考核成绩高于传统教学组（P＜0.01）。因此，大量教学实践证明，PBL模式培养了学生交流、沟通、表达的综合能力，增强了团队合作意识，加深了对知识的理解和运用，这是传统教学模式所不能比拟的。PBL教学能够培养学生自主学习能力，扩展解决问题的思路，显著提高学生们的主动性和积极性，充分发挥探索和创新精神，全面提高学生的综合能力，对适应现代社会发展的脚步，培养创造型、开拓型、应用型医学人才有着重大的意义。

3 病案导入式教学法的应用

病例导入教学法是以典型病案为单位，根据教学大纲要求和学生实际水平，充分调动教与学的积极性，发挥以教师为主导和学生为主体的双边活动作用，从而实现教学目标，培养学生智能的一种教学方法［5-6］。病案导入式教学法始于1910年的美国哈佛大学医学院，1958年我国首都医科大学首先开设了“病案分析课”。“病案导入式教学法”与一般示教病例的主要区别是它需要教师做出周密的教程设计；此外，该教学方法中的典型病例可补充和完善病房病例的不足和病例的不典型性，以保障教学内容的高质量完成。这一过程实施中，教师要充分备课，精心设计神经科常见且典型的病例；病案内容要适于教学大纲的要求；病案内容完整，形式多样；提出的问题要以临床诊断、鉴别诊断及治疗为主，适当涉及病理生理、解剖等基础知识，但不超越教学目标、范围。一般提前将设计好的病例和问题发给学生，让学生根据自己已经掌握的神经病学知识，结合主动查找相关资料及知识对病例进行分析。在下一节课时从该具体病例入手，讲述该疾病的概述、流行病学、病因和发病机制、临床表现及特点、诊断、鉴别诊断、治疗和预后等。如在进行脑血管病授课中，以病例导入法教学模式，引入1例晨起突发起病，一侧肢体无力、麻木，伴构音不清，舌僵，口角歪斜，流涎1h的典型病例。针对该病例提出如何建立脑血管病诊治的临床思路的问题，启发学生思考、讨论。最后，授课老师要对学生的讨论进行总结，详细剖析病例，帮助学生建立神经系统定位-定性的诊断思路，引导学生从抽象的神经系统理论知识转化为具体的神经系统疾病诊断、鉴别诊断的方法。医学是一门实践性很强的科学，需要培养把理论转化为实践的“应用型”人才，而不是“死记硬背、高分低能”的医学生，因此，通过病案导入式教学法，能够调动学生学习的主动性和积极性，锻炼学生独立思考问题、解决问题的能力，快速建立疾病正确诊疗的思路，实现理论与实践相结合的目标，使学生在轻松愉快中消化、掌握复杂抽象的神经病学理论知识，明显提高教学效果，是神经病学教学中非常重要的教学模式。

4 形象化教学方法的应用

神经病学是神经科学的临床分支，涉及神经解剖、神经病理学、神经影像学、神经生物学、分子生物学、神经生理学等学科，内容繁多，理论深奥，抽象和立体思维要求高。因此如能在教学的过程中采用形象化教学方法，激发学生的学习热情，培养其对神经病学的兴趣，会使复杂、深奥的神经病学理论更容易被学生接受和掌握，提高教学效果。

形象化教学是指应用图片、动画、影像资料、真实的病人素材、授课者模仿典型的症状和体征等将神经病学不易被学生理解的复杂深奥理论具体化，引导学生由文字到画面，由平面到立体，由感性到理性认识，把书面理论、文字语言转化为视听语言，使学生能直接观察、认识、领会教学内容，也可以应用类比的方法将神经病学的知识点与社会、自然现象和问题联系起来，便于学生理解和记忆，激发其学习兴趣［7］。其形式内容多样，包括：（1）多媒体幻灯片的应用。随着互联网的普及，可以充分利用网络资源，制作精美的解剖图片，神经走行示意图和动画演示等幻灯片，可以使抽象的神经解剖知识具体化、形象化，转化为直接的视觉记忆符号，激发学生的学习兴趣，提高课堂注意力，强化教学效果；（2）神经疾病典型体征，症状的视频。神经疾病的体征和症状比较特殊，如“舞蹈样动作、前冲步态、偏瘫步态、静止性震颤、鸭步、全面强直阵挛发作、失神发作等等”，学生如果没见过这些表现，即使用大量的语言或文字描述也很难讲清楚，这些表现究竟是什么样的，学生始终不能有正确的认识。如果应用视频图像记录患者的症状和体征，既省力又清晰明了，学生反映印象深刻，终身难忘，下次在临床中一碰见，很容易得到正确的判断；（3）临床见习中接触、检查真实的病例，可以让学生对神经疾病有更直观的、全面的感受和认识，我们经常听到医生说，这种病例实习时我见过，印象深刻，一辈子也忘不了，就是形象化教学的效果。同时增加学生对患者同情和所遭受疾病痛苦的理解，加强学生的基本素质教育［6］；（4）授课者模拟患者的症状和体征，为学生提供直观的疾病范例可以激发学生的学习兴趣，活跃课堂气氛，加强师生之间互动，提高学生学习的积极性；（5）应用类比的方法将神经疾病中的问题与社会、自然等现象相比较，通过联想的学习方法，增加其感知和理解神经病学知识的深度，便于其记忆。

总之，随着神经病学知识近年来突飞猛进的发展、更新，需要教师不断进行神经病学教学理念的更新，改变了传统的教学模式，摒弃过去填鸭式、灌输式的教学方式，不断反思、不断提高教师自身素质、不断完善神经病学的教学模式和方法，使教学过程转变为从感性到理性，然后从理性又到感性的反复循环，充分利用多种行之有效的教学手段，提高教学质量，使得整个教学活动和模式更加合理化、科学化，激发学生独立思考、探索的能力，使神经病学教学过程实现理论专业知识和临床实践和谐地结合，建立神经病学独特临床思维模式，为培养优秀的神经病学临床和科研工作者不断努力。

［1］宋波，王景涛，付振强.神经疾病专题讲座在神经病学研究生临床技能训练中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（11）：封底.

［2］王维治，付锦，邱浩彰.世界神经病学发展史［J］.中华神经科杂志，2003，36（6）：471-476.

［3］李敬诚，张莉莉，周瑜，等.PBL教学法在神经病学教学中的应用［J］.重庆医学，2009，38（13）：1 685-1 686.

［4］杨谛，仇丽鸿，李子木，等.PBL教学模式在口腔内科教学中的应用与思考［J］.中国高等医学教育，2008，（12）：117-118.

［5］Eshach H，Bitterman H.From case-based reasoning to problem-based learning［J］.Acad Med，2003，78（5）：491-496.

［6］宋波，王景涛.多种教学模式在研究生神经病学教学中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（19）：58-60.

［7］苗旺，王蕾，谈颂，等.形象化教学在神经病学教学中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2011，14（15）：64-65.