小儿鞘膜积液术后复发28例治疗体会

郭凤生

(鹤壁市京立肿瘤医院外科 河南鹤壁 458030)

小儿鞘膜积液是小儿泌尿外科常见病。大部分可随着年龄增长自行消退和吸收,1岁以上的儿童才适合手术治疗,但由于手术方法不恰当和术中处理不当常常导致术后复发。2007年5月至2010年5月我科共收治了28例复发患者,采用改良手术方式,效果较好,现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

28例患者均为手术后1～6个月复发。年龄18月～10岁,平均6岁。均为单侧积液,其中睾丸鞘膜积液15例,精索鞘膜积液9例,睾丸精索鞘膜积液4例,其中有明显交通性鞘膜积液仅2例。临床表现均有腹股沟区或阴囊可触及囊性肿物,透光试验阳性,结合彩超进一步明确诊断。

1.2 方法

本组病例均行手术治疗,采取平卧位,全麻,常规消毒,行腹股沟斜切口,暴露外环口,打开腹外斜肌腱膜,钝性分开提睾肌,在精索内侧找到鞘状突,将鞘状突管同精索分离,在切除鞘膜的同时仔细分离鞘状突,于内环处高位结扎。复位精索及阴囊内容物,创面止血,缝合固定。

2 结果

手术时间均在1h内,住院时间3～6d,平均4d,术后伤口均一期愈合,阴囊水肿较轻。术后随访1年均无再复发。

3 讨论

小儿鞘膜积液是小儿常见病、多发病。主要因胎儿时期,睾丸下降至阴囊的过程中,鞘状突远端形成睾丸固有鞘膜腔,近端可于出生时或出生后不久很快闭塞消失,如未闭合,腹腔内液体进入鞘状突之后则形成小儿各种类型的鞘膜积液。黄澄如指出“小儿鞘膜积液几乎都有未闭的鞘状突管与腹腔相通,积液来源于腹腔”[2]。一般采取手术治疗,如病例选择恰当,手术操作规范,治疗预后都比较好。但有部分医生缺乏经验,加之对腹股沟解剖不太熟悉,导致手术失败而复发,影响手术治疗效果。

本组患者中有22例在手术前医生单凭患儿平卧一夜后鞘膜囊无缩小就诊断为非交通性鞘膜积液,手术时采用了阴囊切口或阴囊根部切口,术后短期内复发。交通性鞘膜积液触诊时包块多为囊性,其大小随体位变化改变,但临床上个别患者实际上鞘状突口小如针尖,包块变化不明显,因此术前在分辨交通性鞘膜积液还是非交通性鞘膜积液不能单凭患儿一夜平卧后鞘膜囊是否明显缩小或消失来判定。若单纯行鞘膜翻转术,术后易复发。本组复发病例,正是术前诊断不明而手术失败。另外6例第一次手术时虽然采取了腹股沟切口,但手术中对鞘状突管处理不当而复发。根据小儿鞘膜积液均存在鞘状突未闭合的理论特点,过去手术治疗睾丸鞘膜积液及精索鞘膜积液时只处理鞘膜的方法显得不够完善,存在的未闭合鞘状突给以后复发或出现同侧腹股沟斜疝留下机会,可能导致患儿进行不必要的二次手术。

术前明确诊断非常重要,可通过了解病史,结合透光试验、彩超检查,并与阴囊肿块进行鉴别。并根据分类选择恰当的手术方式,但术中发现有明显的鞘状突管者很少,术中寻找鞘状突管是关键,睾丸鞘状突位于精索内侧与精索血管、输精管和环口的韧带、腱膜、肌肉关系密切[3]。术中可牵拉或挤压积液的鞘膜囊,鞘状突明显或充盈增粗,一般可寻找到鞘状突管。寻找困难得病例,可将精索血管及输精管分离,把剩下组织一起高位结扎。考虑到患者均为二次手术且均于短期内复发,术中还应对鞘膜囊作相应处理,术后阴囊无积液肿胀亦较轻。手术由原切口进入时,因疤痕粘连、层次不清,尽量少用电凝,可在牵拉睾丸的基础上辩认出精索的大体位置后再行相应操作,避免损伤精索血管而引起医源性睾丸萎缩。

笔者认为行原发性小儿鞘膜积液手术治疗时,常规采取腹股沟斜切口,在切除鞘膜的同时仔细分离鞘状突,选择内环处高位进行结扎,才能保证术后不易复发。

[1]李正,王慧贞,吉士俊.实用小儿外科学[M].北京:人民卫生出版社,2001:1240～1242.

[2]黄澄如.小儿泌尿外科学[M].济南:山东科学技术出版社,1996:227.

[3]李捷,马兆龙,王万利,等.腹股沟的应用解剖及其临床意义[J].中国局解手术学杂志,2000,10(1):8～11.