血液灌流术临床应用现状

2012-01-24吕红红

中外医疗 2012年15期

关键词：灌流中毒净化

王华吕红红

西安市第四军医大学唐都医院肾内科，陕西西安 710038

血液灌流 (hemoperfusion，HP)采用动脉血液体外分流的技术，将病人动脉血流经管道引向灌流器，血液经过灌流器时受到吸附剂或其他生物材料的作用而得到净化或生化处理，灌流后的血液再经管道返回静脉。目前HP在临床应用范围日益广泛。

1 中毒

急性中毒患者病情发展快，常规内科治疗方法是洗胃、利尿、导泻和药物解毒等，对重症患者疗效不明显，HP法可被用于毒物的清除。通过活性炭或树脂吸附剂强大的吸附作用与血浆蛋白竞争并吸附[1]，使血液净化，从而达到治疗目的。

巴比妥类及其他带有三环或杂环结构的药物，对中性树脂和活性炭表面有很高的亲和力，在HP治疗中常可达到很高的清除率，可以明显缩短昏迷至清醒平均时间、改善呼衰平均时间[2]。一般轻、中度中毒患者，灌流时机应掌握在中毒后4～6h内为宜，此时灌流效果最好既可清除大部分毒物，又可减轻患者的经济负担，重症患者宜早，可行 2次灌流术。

活性炭对有机磷农药有一定吸附作用，对明确有大剂量有机磷农药中毒的患者则应按照早期充分多次的原则进行HP。HP开始时间在中毒24h内，尤其是在中毒12h内具有很好的临床疗效。中毒24h以后给予HP治疗没有显著的临床疗效[3]。

2 清除代谢产物

2.1 清除中分子物质

常规血液透析(hemodialysis，HD)主要清除尿素氮、肌酐等小分子质量毒素，但对中分子物质（肽类等）清除很少。随着透析时间的延长，大量中分子物质在患者体内蓄积，从而引发一系列并发症。HP联合HD能够清除患者的尿毒症中分子毒素，明显改善患者的临床症状，对长期透析病人的并发症有较好的预防作用。郭爱华通过比较HP联合HD与常规HD对尿毒症患者血液中分子物质的清除作用，检测肝功、肾功、血清电解质、血细胞数及中分子毒素浓度发现：HP联合HD能显著清除患者体内的中分子物质，而两组肝功、肾功指标、电解质浓度差异无显著性意义，同时患者的皮肤瘙痒、睡眠障碍及肌肉疼痛等症状有不同程度改善[4]。

2.2 改善肝衰竭患者的临床症状

许多研究者发现HP对肝衰竭患者血中的芳香氨基酸类、硫醇有机酸酚类和中分子代谢毒物也有显著的吸附作用。危重病合并急性肝衰竭患者作HP联合血浆置换治疗，能有效清除体内代谢毒物，减轻病情，同时可为肝细胞再生及肝功能恢复创造有利条件。

2.3 降低慢性肾衰竭顽固性高血压[5]

其作用与HP可以清除尿毒症患者体内甲状旁腺素、肾素、血管紧张素Ⅱ等中大分子物质有关。HP联合HD治疗效果更佳，连续治疗4～8周，患者平均收缩压、平均舒张压、血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及甲状旁腺激素浓度均明显下降[6]。

3 其他应用

3.1 清除血清甲状旁腺素（PTH）

继发性甲状旁腺功能亢进(secondaryhyperparathyroidism，SHPT)是长期透析患者的严重并发症之一，过去常需外科手术治疗。许俊福比较了三种常用血液净化方法对维持性HD患者血清甲状旁腺素(PTH)的清除效果得出结论是：HP联合HD能有效地清除PTH，而HD不能有效地清除PTH[7]。武黎平的临床研究发现采用HP联合HD治疗，维持性HD患者后血PTH水平明显低于治疗前。证实HP联合HD对患者甲状旁腺功能亢进疗效显著，可明显提高患者的生活质量[8]。

3.2 临床危重病

由于HP联合HD血流动力学稳定，清除物质多，有效纠正内环境、电解质及酸碱平衡的紊乱，更加符合人体生理，应用范围已超出了肾脏替代治疗的局限性，演变成了各种危重病患者的重要支持疗法，对抢救危急重症患者和延长其生存时间起到了积极有效的作用[9]。

应用于脓毒血症的治疗，能够明显降低血肌酐(Scr)、C反应蛋白(CRP)、血清白介素-6(IL-6)和白介素-10(IL-10)水平；处理多器官功能障碍综合征(MODS)，能够使患者生命体征好转，血尿素氮、肌酐显著下降，动脉血氧分压及氧合指数显著升高，高钾血症、酸中毒得到纠正；治疗重症急性胰腺炎，能够明显缓解发热、心动过速、呼吸窘迫、腹痛、腹胀等症状，降低血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、淀粉酶、尿素氮、肌酐、脂肪酶水平，纠正酸中毒、低氧血症，提高存活率。其机制可能与清除体内炎症介质有关[10]。

3.3 过敏性紫癜

过敏性紫癜常见于儿童和青年，其中1/2～1/3患者出现肾脏病变，主要表现为血尿、蛋白尿、水肿和高血压，个别严重病例死于尿毒。以往常规治疗使用激素、西咪替丁、葡萄糖酸钙及低分子肝素钙等。程树煌等采用常规加用HP联合HD对变态反应性紫癜病进行治疗，每次2h，每日1次，连用3d。治疗后患儿血清IL-1、肿瘤坏死因子（TNF-α）浓度较治疗前显著降低,能较快的改善患者的临床症状[11]。

3.4 皮肤病

血液灌流在皮肤科的应用目前仅局限于重型药疹、天疱疮、银屑病、SLE等少数几个病种。通过血浆灌流去除患者体内中分子的自身抗体、同种抗体、免疫复合物、各种淋巴因子及炎症因子、内源性和外源性毒物等，迅速降低体内致病因子[12]，从而达到治疗自身免疫性皮肤病的目的。然而要在皮肤科更加广泛的应用尚有待于进一步研究和临床验证。