腰硬麻醉操作与神经损伤的早期治疗体会及预防

2012-01-24冯贤强

中外医疗 2012年20期

冯贤强吴毅

广东省东莞市大岭山医院，广东东莞 523820

1 临床资料

1.1 一般资料

男性，42 岁，急性阑尾炎明确诊断入院，术前查血常规，凝血四项均正常。术前用药：阿托品0.5 mg、鲁米那0.1 im，入室常规麻醉消毒后局麻下于L2～3椎间隙行CSEA 穿刺，一次穿刺顺利，在行25G 针破蛛网膜时患者突感明显触电，肢体抖动，拔除腰穿刺针后患者无任何不适，观察5 min 后无异常即改用硬膜外腔置管（腔内）5 cm，平卧后注入4 mL2%利多卡因，5 min 后无腰麻平面，再注入8 mL1%的罗哌卡因加2%利多卡因混合液（1∶1）麻醉效果满意，常规切口下行阑尾切除术，因阑尾异位，手术欠顺利。 1 h 内完成手术，术后第2 天患者未诉不适，第3 天诉排尿困难右下肢体内侧片状麻痛，未引起及时注意，神经损伤未及时早期对症治疗。病例2：女性，28岁，足月临产。病例3，女性，26 岁，足月临产，术前常规检查，产妇均未发现检查数据异常，因脐带绕颈及因胎心异常而申请剖妇产术，麻醉操作方法均与病例1 同样，在常规操作下进行CESA 麻醉，后2 例麻醉操作时与病例1 同样在破蛛网膜时，产妇自感触电感，下肢抖动，同样停止操作，观察后改行EA 麻醉，完成手术。

1.2 早期诊断依据

①EA 或SA 在穿刺破膜或置管时如发现患者触电感，肢体抖动；②术后6～8 h 后患者自感下肢局部或片状麻痛；③术后24 h 后仍有排大小便困难或控制失调； ④肌电图检查发现电位异常；⑤排除继往疾病史后。

2 临床体会及分析

由于SA 麻醉效果确切完善，起效快，用药量少等优点。但因术后头昏，头痛等并发症之原因，临床上较为少用。经过操作方法和腰穿针的改进，随着技术的成熟，术后并发症相应减少，在90年代中被我国广泛应用于妇产科，外科等下腹部及下肢短小手术麻醉中。确实受到了广大麻醉医师的青睐，推广和应用。随着应用此麻醉方法的病例的增加，一些并发症随之报道增多，故很多学者进行这方面的研究分析[1]。 Scott 和Tunstall在14 856 例脊柱麻醉病例中报道发生率为0.0054%，如果发生持续的感觉异常，应该高度怀疑直接穿刺损伤。通过临床观察在穿刺针进入蛛网膜下腔时如引起急性疼痛，可能是脊髓损伤的一个重要信号，不可低估，认识到这一点是非常重要的。临床上常被麻醉医师因各种原因而忽视，给患者带来治疗结果的影响。该报道病例1 就是因为未及时早发现及早治疗，造成治疗时间长达1年，才基本痊愈。病例2、3 在术后第2 天开始给予神经营养剂、高压氧、激素、针灸、精神安抚等综合治疗，20～45 d 内痊愈，国内外很多学者对神经损伤的预防及治疗有诸多研究报道[2-3]，神经细胞是一种特殊的细胞，虽只要轻微的撞击，都会产生一定的损伤[5]。特别是受损伤后未经注意，再注入高于机体细胞渗透压的局麻药物，会进一步加重损伤的结果。通过临床观察总结认为[1]：如穿刺操作过程中出现有神经刺激症状即应停止操作，改用其他麻醉方法，防止神经损伤的进一步加重[2]。凡有可疑神经损伤者，术后要加强观察，一旦有神经损伤病理症状出现，即麻醉区域的局部片状麻痛、感觉异常、大小便失常等病理体征，应早期引起重视，及时给予适当的有效治疗及观察，防止病情恶化加重[3]。早期应注意与其他麻醉并发症相鉴别，如术后尿储留等。

3 预防及处理

3.1 严格选择适应证

要严格掌握腰硬联合麻醉的适应证。对脊柱畸形，脊柱外伤，脊柱结核，原有中枢神经系统疾病。麻醉操作不能配合等都不应选作腰硬联合麻醉。

3.2 规范操作技术

首先必须确保正确选择腰麻穿刺点，避免腰麻穿刺点过高容易损伤脊髓。椎管内穿刺困难或CSF 流出不畅时，避免反复穿刺。损伤神经根及马尾神经造成局部血肿破坏蛛网膜屏障，腰穿时穿刺点偏离脊突中线，偏向外侧，则有可能伤及神经根，操作中应防止穿刺点偏离脊突中线。

3.3 加强麻醉操作过程中的观察

置腰麻针时，一旦出现异感，应立即停止操作，拔出腰麻针，禁推腰麻药，避免局麻药对神经的进一步损害。加强围手术期的监测，避免低血压而导致的缺血性脊髓损害，造成感觉和运动神经功能障碍。

3.4 早期诊断，及时治疗

发现神经损伤症状后，应立即处理。椎管内用药，可用硬膜外和骶管注射神经营养药和常规剂量肾上腺皮质激素，每周1次，4 次为1 个疗程，维生素可提供能量供应，参与各种代谢作用，改善神经纤维功能。而糖皮质激素具有强大的抗炎作用，降低毛细血管通透性，减少渗出。有利于炎症的消散，阻止炎症反应的扩大和加重及减轻结缔组织的病理增生。提高神经各部兴奋性，促进神经髓鞘的修复。

药物治疗方面，有学者进行临床研究[4-5]，一般给予对症处理神经复活药等支持疗法。包括维生素和神经营养药，糖皮质激素，消炎镇痛药。中医、中药及物理治疗，我国传统的针灸和中草药治疗也能够在神经损伤性疼痛的康复治疗发挥作用[6]。针灸、光疗、磁疗、冷热疗、微电极等物理治疗，有时也能明显缓解疼痛症状。如果能正确选择适用的中医、中药及物理治疗的方法。可有效的促进神经损伤的修复和疼痛的缓解。注意护理治疗，包括心理治疗[7]。