七氟醚在小儿临床麻醉的新进展

李志强

昆明市经开人民医院,云南昆明650000

七氟醚是一种新型卤族吸入性麻醉药,化学名甲基-六氟-异丙基醚,无色透明,芳香无刺激性的挥发性液体[1],常用于成人麻醉.具有诱导迅速,麻醉深度易调节,苏醒快,过程平顺、安全,对呼吸道刺激较小对循环抑制较轻,宽容度大,且具有一定肌松作用等优点,亦适用于小儿各科临床麻醉.现就其在小儿临床麻醉中的应用综述如下.

1 全麻中的应用

七氟醚具有较强的麻醉和镇痛的作用,其血气分配系数仅为0.63,低于其他临床常用麻醉药,故具有易诱导、苏醒迅速的特点[2].且七氟醚芳香,无气道刺激性,对呼吸系统以及循环系统的影响较小,极少引起兴奋、躁动的发生.术后躁动多见于麻醉苏醒期,尤其以拔管期最为多见.即使七氟醚的吸入浓度高达8%,也极少引起咳嗽、屏气、喉痉挛发生[3].应由家长陪同患儿在诱导前进入麻醉准备间,使用面罩吸入七氟醚,使患儿不知不觉间睡去,尽可能降低患儿在陌生环境中的恐惧心理,同时也尽可能避免了家长对于患儿哭闹产生的担心与心理伤害,使治疗过程更具备人性化.有研究表明,使用8%七氟醚以及5 L/min的氧诱导,患儿的睫毛反射仅消失70 s左右,且在插管期间无屏气、咳嗽、支气管痉挛、喉痉挛等并发症的发生.体重较低的患儿由于心输出量较大,组织血液循环较丰富,七氟醚血气分配系数较低,可更有效避免患儿哭闹的发生,同时肺血管阻力的降低,可有效减少缺氧、发绀的发生.小儿口咽部肿物切除术采用七氟醚进行全身麻醉的效果较好,由于咽喉部是摄取食物、呼吸空气的共同通道,吸入麻醉与口咽部中午切除术须共用同一气道,为达到手术过程操作容易以及不给患儿留下心理阴影的目的,麻醉师在操作过程中不可直接接通气道

七氟醚可用于手术过程中的麻醉维持.七氟醚维持麻醉深度具有较强的可调节性,且还能减轻内毒素诱导肺组织氧化应激反应的影响[4].据报道,患者与术中吸入浓度2%～3%的七氟醚、50%N2O以及50%O2时,生命体征与血流动力学呈平稳状态,术中切皮时DBP、HR、SBP未出现明显波动,麻醉深度易于控制,镇痛效果较佳.七氟醚可造成外周阻力下降继而影响患者血压,与其他常用吸入麻醉药相比,其血压降低较小,且改变吸入浓度后,麻醉深度随之迅速下降或升高,无需使用升压药或者大量补液.且七氟醚的血器分配系数低,可预测麻醉后苏醒时间.

据报道,七氟醚对肾血流以及食管下段括约肌的影响较小,但具有肝脏毒性,或与钠石灰反应产物有关[4].据Strum的研究[5],七氟醚的降解程度随着钠石灰的温度升高而升高.据谢观土研究,半开放式的中短小手术中,患儿吸入浓度6%的七氟醚后,肝功能指标呈小幅上升趋势[5].故,如出现患儿术前肝功能损伤或手术时间较长时,应注意监测患儿肝功能的变化.

躁动是小儿七氟醚麻醉后最常见的问题,术后疼痛、恶心呕吐是导致术后躁动的主要原因,但是无术后疼痛的患儿也有可能出现躁动.如手术结束前30 min使用曲马多(1 mg/kg),可加强麻醉恢复期的镇痛作用,手术结束时立即使用丙泊酚(1 mg/kg),可明显降低躁动、恶心呕吐的发生率.

2 专科手术的应用

2.1 门诊手术

目前,我国门诊手术量日趋增多,其中很大一部分是儿科门诊手术.据报道,欧美一些国家的小儿门诊手术已达儿科择期外科手术的50%以上.鉴于小儿生理与心理的特殊性,其非住院手术的麻醉方法与安全性尚值得探讨.较为理想的小儿非住院手术麻醉应具备住院率低、无麻醉相关的并发症以及对患儿的行为、心理的影响较小等特点.肌内注射氯胺酮的基础麻醉后,再用氯胺酮、安定静脉维持是最为常用的小儿麻醉方法,氯胺酮虽有一定的镇痛作用,但可造成交感神经兴奋引起心血管效应及分泌物增多,并易造成患儿哭闹,增加呼吸道分泌物,术后躁动、恶心呕吐等不良反应,且苏醒时间较长,氯胺酮若剂量过大会引起患儿呼吸抑制.吸入麻醉适用于静脉开放困难或畏惧注射的小儿,具有诱导起效快、恢复快、对循环、呼吸系统影响较小,无难闻气味,患儿易于接受,且术后躁动、恶心呕吐、复睡等不良反应发生率较低等优点,是替代氯胺酮作为小儿非住院手术的理想麻醉方法.

2.2 心脏外科手术

据研究,七氟醚对心肌有较好的保护作用,可提高心肌ATP水平,增加心肌能量储量,升高心肌缺血后Ca2+-ATP酶的活性,延缓心肌ATP耗竭.小儿心脏手术麻醉时,施以浓度8%的七氟醚以及5 L/min氧气吸入诱导后,患儿未出现明显呼吸抑制,以及躁动、喉痉挛、咳嗽、呕吐、分泌物增加等不良反应;血压较入手术室时相比,出现小幅度下降;血氧饱和度较入手术室时相比,增高较显著.

七氟醚不影响心肌的供氧,对心肌的抑制作用较轻,对血流动力学干扰不显,对心肌的儿茶酚胺的敏感性无影响.可用于发绀患儿:①有效防止或减轻患儿哭闹,减少缺氧的发生;②诱导迅速,降低呼吸系统并发症的发生率,经诱导后可升高血氧饱和度;③降低右心室流出道痉挛的可能性,使心率保持平稳.

2.3 小儿下腹部手术

小儿下腹部及会阴部的短小手术要求患儿在术后出手术室时应处于完全清醒状态,且熟手疼痛需得到一定的缓解,因此对麻醉的要求较高.小儿下腹部手术常采用七氟醚复合骶管阻滞麻醉.骶管阻滞操作较简便,镇痛效果较好,具有一定的肌松作用,可保持血流动力学的平稳,且无需气管插管,吸入全麻的药量较少.小儿骶管解剖标记较明显易触及,且骶管腔小,若从骶管腔直接给药,可造成麻醉药向胸部硬膜外的扩散.若给予常用剂量药物,麻醉平面可达T4-6,而七氟醚不良反应较少,麻醉深度易控制,患儿易接受,可满足小儿下腹部及会阴部手术麻醉的需求.

2.4 骨科手术

小儿骨科手术无论是采用静脉全麻、插管全麻或神经阻滞都有一定的弊端.上肢骨科手术常采用臂丛神经阻滞的麻醉方法,但是小儿往往不能很好配合寻找异感.而腋路法虽穿刺较简单,对小儿的生理影响较小,且成功率高、并发症少,但单纯腋路法的定位不够准确,桡侧阻滞不完全.下肢骨科手术单纯骶管阻滞麻醉法,小儿配合度不理想,且不具备镇静的作用.单纯气管插管全麻手术过程相对平稳,但恢复较慢,多需要配合抗拮药,拔管需等待较长时间,且术后烦躁、疼痛发生率较高.非气管插管麻醉复合镇静镇痛需增加麻醉用药量,延长手术时间,给麻醉管理增加了难度.而喉罩复合七氟醚-丙泊酚麻醉既具有插管麻醉的平稳又具备非插管全麻的快速周转率.小儿骨科手术中采用喉罩复合七氟醚-丙泊酚,操作简单,通气保持良好,拔管快,麻醉安全性较高,血压、心率虽有上升但幅度较小,但不易引发明显的心血管反应.此外,予以少量芬太尼既有助于维持一定麻醉深度,又能减少术后躁动的发生,且对呼吸道有较强抑制作用.

2.5 眼科手术

小儿先天性白内障手术时间较短,麻醉须做到安全,诱导时间短,易苏醒,监护时间较短,常使用小剂量氯胺酮联合七氟醚作为小儿眼科的手术麻醉.小剂量氯胺酮静注具有较好的镇痛、镇静效果.氯胺酮是唯一具有镇痛、镇静的静脉麻醉药物,但常伴有苏醒延迟、恶心呕吐、分泌物增加、循环兴奋、呼吸道不畅等不良反应,且由于麻醉师患儿的不自主性肢体活动,要求氯胺酮用药量较大.采用七氟醚进行麻醉诱导,减轻了肌注氯胺酮的痛苦,明显缩短诱导时间.七氟醚联合小剂量氯胺酮可明显降低术后躁动、恶心呕吐等不良反应的发生,且诱导快而平稳,苏醒时间较短,且患儿易于接受,是小儿先天性白内障手术的理想选择.

2.6 静脉穿刺术

小儿易产生严重恐惧和不安情绪,不能很好配合静脉穿刺术的实行,常导致穿刺不顺利或多次反复穿刺,甚至会造成医患纠纷.目前静脉穿刺术多再强迫或欺骗状态下进行.据崔桂萍等人的临床报道,小儿静脉穿刺前予以吸入麻醉诱导,可有效提高静脉穿刺的成功率,减少穿刺次数.小儿的心排血量和肺泡通气量高于成人,组织血液循环丰富,油/气分配系数、血/气分配系数相对较低,吸入药物较成人更易到达脑组织,而七氟醚血器分配系数低,仅为0.63,且具有吸收快、清除快、溶解度低、刺激性小、麻醉深度易调节等优点,故更适合小儿临床麻醉.据报道,小儿静脉穿刺采用七氟醚吸入麻醉,患儿无躁动发生,呼吸循环稳定,苏醒时间较短,不良反应较轻[5].

[1]谢广沂,黄焕森.七氟醚用于小儿麻醉诱导效果观察[J].当代医学,2011,17(22):94-95.

[2]Coloma M,Zhou T,White PF,et al.Fast-tracking after outpatient laparoscopy:reasons for failure after propofol,sevoflurane and desflurane anesthesia[J].Anesth Analg,2001,93(1):112-115.

[3]Lewis MC,TerRiet M,DelaCruz L,et al.Rapid sevoflurane lnduction compared with thiopental[J].J Clin Anesth,2004,16(4):271-275.

[4]孙艳红,崔滂,王俊科.七氟醚对内毒素诱导大鼠肺组织氧化应激反应的影响[J].中华麻醉学杂志,2006,26(8):735.

[5]谢观土.七氟醚吸入复合氯胺酮静脉麻醉在小儿介入手术中的应用[J].实用医学杂志,2009,25(6):959.