超声引导下甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠的研究
2012-01-24冯庆艺叶富永
冯庆艺 叶富永 廖 丹
(广东省高州市人民医院超声科,广东 高州 525200)
输卵管间质部妊娠较为少见,在异位妊娠中所占的比例为4.2%左右[1]。一旦破裂,直接危及患者的生命。以往医学界认为,间质部妊娠的唯一治疗方法是切除病灶[2]。但是近年来随着微创技术的发展,我院成功的对21例输卵管间质部妊娠患者进行了超声引导下的微创治疗,取得了良好的效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月至2011年12月我院妇产科收治的患者,年龄为21~36岁,平均(26.12±9.33)岁;其中18例首发症状为下腹痛部锐性剧痛,呈持续性或间歇性反复发作,至就诊时间最短2.5h,最长6d。所有患者均具有停经史,其中停经时间为35~62d 12例,阴道有不规则出血7例;腹部有手术史3例,不孕史1例,输卵管结扎史3例,宫内节育史1例;患者血HCG值范围在900~3100U/mL,平均2300U/mL;彩色多普勒超声检查示输卵管间质部囊性包块10例,囊实混合性包块11例,大小约为1.6~3.3cm,2.0cm;周边呈彩团状的丰富血流信号,阻力指数均小于0.5;有3例可见卵黄囊及胎心搏动。
1.2 适应证
1.2.1 绝对禁忌证:超声检查异位妊娠包块显示不清晰,其内未见妊娠囊或妊娠囊样回声,异位妊娠包块破裂或有活动性出血。
1.2.2 相关影响因素:①β-HCG值:治疗成功患者HCG值范围波动很大,但认为<5000时成功率相对较高,>2000较适合行超声引导的局部治疗[3];②异位妊娠包块大小:不等,多<4cm,以<3cm多见;③是否存在卵黄囊及胎心;Bixby等[4]的研究认为卵黄囊的存在是肌注甲氨蝶呤治疗失败的预测因子,而超声引导下局部注射药物治疗采取可明显提高效率。④孕龄:以14周以下为最佳时机。
1.3 方法
采用日本HITACHI-Preirus多功能彩色多普勒超声诊断仪,带有阴道探头和穿刺导向装置。采用甲氨蝶呤进行注射,药物剂量以最低而有效为原则。在阴道或腹部超声引导下,将穿刺针插入孕囊,抽吸其内液体,若有存活胚胎可直接刺入胎心,注入甲氨蝶呤30mg(生理盐水2mL稀释),最低有效量:1mg/kg(2mg/mL),注入药物后观察30min,注意观察患者生命体征变化和有无腹痛、阴道出血等情况。将抽出的囊液送病理检测其是否有绒毛结构,术后可不常规使用抗生素。
1.4 疗效的判定
根据HCG的下降情况进行判定。HCG在数天内持续下降且逐渐恢复至正常认为治疗成功,如HCG下降缓慢、未下降、升高或降而复升则认为治疗无效,可再次局部注射或行手术治疗。
1.5 术后处理、并发症及不良反应
①前5d要每天监测HCG值,以后大约每周监测一次,至恢复正常为止。②超声监测异位妊娠包块:定期观察至声像图正常。所需时间长短不等,且起初用药后的一段时间,部分包块体积会减小反而增大,但只要HCG值显示治疗有效则无大碍。③治疗成功后方可行输卵管通畅试验。
大多数研究认为无并发症及不良反应,但治疗后有一小部分并患者出现轻微的腹痛,数天后可缓解。如患者有腹腔出血或治疗无效时可行外科手术治疗。
1.6 统计学处理
应用SPSS16.0统计软件进行分析处理,计数资料采用χ2检验,计量资料采用t检验,P值<0.05认为差异有统计学意义。
2 结 果
2.1 输卵管间质妊娠的超声表现
妊娠早期可看到子宫大小正常或稍增大,横切时子宫外形多不规则,宫腔内无妊娠囊,宫角部膨大或者向外突出,其内可见妊娠囊、胚胎或伴有胎心搏动,纵切时发现妊娠囊与子宫关系密切,内侧方与宫体肌壁相邻,可见肌层包绕[5]。
2.2 患者术后观察未出现异常,无腹腔内出血和游离性积液等并发症。术后监测血清β-HCG值逐渐下降,17~35d下降到300U/mL以下,平均29d,超声检查胚囊消失,异位妊娠局部血流信号显著减少,阻力指数明显升高。阴道出血于14~25d内停止。3个月后超声复查包块均逐渐缩小直至完全消失。
3 讨 论
输卵管间质部位于子宫角部,血供丰富,一旦破裂,出血迅猛,易引起腹腔内大量出血,严重威胁着孕妇的生命健康。超声检查可在破裂前对间质部妊娠做出明确诊断[6]。超声引导下进行微创手术治疗是现代医学发展的趋势,既可免除患者的开腹之苦,并且保留了子宫和输卵管,对有要求生育者更加适应。整个操作过程均在超声直视下完成,手术安全、简单,与全身用药和腹腔镜下注射药物相比具有明显的优越性。
甲氨蝶呤通过抑制细胞内胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成,抑制滋养细胞的增长,使胚胎停止发育而死亡,是一种滋养细胞高度敏感的化疗药[7]。通过在超声引导下将其直接穿刺进入孕囊进行注射,可提高局部药物的有效浓度,缩短了疗程,减少了全身不良反应,提高了治愈率和手术成功率。
本研究发现,在超声引导下用甲氨蝶呤局部注射治疗输卵管间质部妊娠疗效满意,术后所有患者全部治愈,未发现明显并发症及不良反应,疗效肯定,值得临床推广应用。
[1] 于绍梅.超声在诊断输卵管间质部妊娠中的应用(附21例报告)[J].贵州医药,2011,35(7):649-650.
[2] 曹泽毅.中华妇产科学[M]//石一复.输卵管间质部妊娠.北京:人民卫生出版社,1999:1327.
[3] Fernandez H,Lelaidier C,Doumerc S,et al.Nonsurgical treatment of heterotopic pregnancy: a report of six cases[J].Fertil Steril,1993,60(3):428-432.
[4] Bixby S,Tello R,Kuligowska E.Presence of a yolk sac on transvaginal sonography is the most reliable predictor of singledosemethotrexate treatment failure in ectopic pregnancy[J].J Ultrasound Med,2005,24(5):591-598.
[5] Benifla JL,Fernandez H,Sebban E.Alternative to surgery of unruptured interstitial pregnancy: 15 cases of medical treatment[J].Euro J Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biol,1996,70(2):151-156.
[6] 周重英,杨敬英,王建华.彩色多普勒超声引导介入治疗输卵管间质部妊娠[J].中国医学影像技术,2003,19(5):622-623.
[7] 肖彬,王春瑜,赵霞.超声引导下局部注射药物治疗未破裂异位妊娠[J].郧阳医学院学报,2006,25(6): 359-360.