消化系统恶性肿瘤化疗应用PICC的观察与护理

贺秋玲

（山东省临沂市中医药职工中专，山东 临沂 276005）

随着PICC技术的应用和推广，该技术被广泛用于肿瘤化疗、肠外营养、早产儿营养通路建立等方面。我们自2005年4月开始将需要数个周期化疗的患者应用外周静脉穿刺中心静脉插管（PICC）法，使用该法后，皮下渗漏、局部硬结、静脉炎甚至皮下坏死等传统静脉化疗的并发症明显减少，减轻了患者的痛苦，提高了患者的满意率，收到了良好的经济效益和社会效益。现将护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

我们科室自2005年4月至2011年12月共收治消化系统恶性肿瘤化疗146例，根据患者个体情况，我们向138例患者及家属详细介绍PICC技术开展及使用情况，患者自愿接受PICC法化疗的103例，年龄最大72岁，最小16岁，平均41岁。其中肝癌19例，食道癌12例，胃癌38例，结肠癌19例，直肠癌15例。所用药物为环磷酰胺、5-氟尿嘧啶、顺铂、长春新碱等。

1.2 应用方法

1.2.1 用物准备

选用德国贝朗公司生产的单腔导管，根据患者血管情况和病情需要选择合适的导管、导管用地塞米松溶液40mL（0.125g/mL）浸泡3min[1]，无菌手套2副、肝素帽、无菌生理盐水、无菌肝素盐水。

1.2.2 穿刺体位的选择

患者取平卧位，穿刺侧手臂外展与躯干呈直角，头转向对侧，有严重呼吸困难不能平卧患者，取半卧位。首选最直、最粗、静脉瓣较少的贵要静脉，其次是正中静脉和头静脉。

1.2.3 穿刺步骤

选择静脉后，对穿刺部位进行消毒，范围为距穿刺点上下10cm至臂内外缘，铺无菌治疗巾，戴无菌手套，预冲导管，测量穿刺点（肘窝下2横指）到胸锁关节再到第三肋间即为置入导管长度，按测量长度修剪导管，对选择好的静脉进行穿刺，见回血后立即放低穿刺针角度，再进针1～2mm，以确保穿刺针外套同时进入血管，拔出针芯时左手食指压住外套管针尾以防滑出血管，中指压住套管尖端所在的血管上部，以减少血液向外流出，抽出针芯，将导管轻轻送入血管内，最后退出外套管，当导管进入超过外套管长度时，用手指压住穿刺外套管前端以固定导管，完全退出外套管，将导管匀速送入静脉内至所需长度，撤出导丝，体外留管6～8cm，接正压接头，固定导管，X线拍片确定导管位置。所有化疗药物由此注入，进行化疗时要先输入普通液体，再输入化疗药物，然后再用无菌生理盐水冲洗导管，以减轻化疗药物对血管的刺激。

1.2.4 封管

用预先配制好的肝素液，采用缓慢正压封管法封管，封管后，将导管末端接肝素帽，碘伏消毒局部，压迫穿刺点止血，用无菌透明贴膜将其妥善固定于皮肤上，防止滑脱。

1.3 结果

101例穿刺置管均一次顺利完成，其中2例第一次未成功，第二次穿刺成功。导管留置时间最长16～192d，平均91.2d，其中98例顺利完成化疗周期主动拔管，2例患者不小心导管自动脱管，2例导管轻微堵塞，经处理后完成治疗周期。1例堵塞较重而拔管。化疗过程中发生静脉炎2例，穿刺点出血3例，未出现皮下渗漏、硬结、血肿等并发症。

2 护 理

2.1 置管前护理

恶性肿瘤患者由于病情重，病程长，治疗费用高，思想压力较大，而消化系统恶性肿瘤由于手术、禁食等原因较其他患者消瘦更明显，患者常情绪低落、悲观、绝望和焦虑，因此置管前我们主动向患者及家属耐心讲解置管的目的，必要性、置管过程、留置时间等事项，增强患者对治疗的信心。根据患者对治疗的心理承受能力和心理准备程度，进行必要的心理护理，减轻或消除患者的紧张情绪，使其积极配合治疗。由于PICC是一种高风险的技术操作，有极少数发生穿刺部位感染，静脉炎，空气栓塞等并发症的危险，置管前应向患者及家属说明可能发生的并发症，并签定知情同意书后方可置管。本组病例有2例发生静脉炎，但反应较轻微。

2.2 置管后的护理

2.2.1 加强无菌观念，防止感染

由于PICC导管置入时间较长以及经导管反复注入化疗药物，患者免疫力下降，感染风险增加[2]，因此我们在每项操作时，均需严格执行无菌操作技术原则，防止感染。所置导管预先地塞米松浸泡者，机械性静脉炎发生显著减少。置管后应每日在肘上4横指处测量上臂周径，测量后如上臂周径超过置管前数值，而体重无明显变化，且有红、肿、痛等表现，则提示有静脉炎发生。经常观察穿刺点周围有无感染现象发生，在更换透明贴膜时，手法轻稳正确，向心方向揭开敷料，以免将导管拔出。置管后最初3d内每天更换贴膜1次，以后每周更换2～3次，若发现污染或脱落时，应及时更换。

2.2.2 保持静脉导管的通畅，保证液体滴入顺利

值班护士每日检查导管固定是否妥当，有无打折，移动，松脱，随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/min以上[3]如滴速少于50滴/min时，提示导管阻塞，若为血栓形成阻塞导管，可用5000U/mL尿激酶1mL注入导管，30min后抽吸，管道通畅后再用10mL肝素液脉冲式冲管，若阻塞严重，可酌情拔管。滴速过慢可能与下列因素有关：所选导管直径过细，所输液体黏稠度过高，血管痉挛，血管炎性堵塞等。对各种因素所形成的滴速过慢、液体不滴等，应根据具体情况及时处理。本组未发生因导管选择不当而发生静脉炎和血管阻塞或管腔阻塞等情况。

2.2.3 肝素正压封管

留置导管末端接肝素帽，因肝素帽可防止导管内血液凝固，使细菌进入的可能性减少。每日输液结束后，用肝素液正压封管，将浓度为25U/mL的肝素液稀释，用皮试针头抽取2mL，插入肝素帽后，缓注1mL后边退边注入剩余的1mL，针头退出过程中导管内始终保持正压状态，以防导管内堵塞。

2.3 休疗期或出院患者的护理

化疗间歇期或临时出院患者不必拔出导管，应向其进行健康教育，指导患者活动和休息，穿刺侧肢体勿频繁活动，避免该侧肢体长期处于下垂位，提物时不可过重，保持穿刺点皮肤清洁干燥，防止感染。妥善固定导管，活动时防止导管脱出，每周来院更换敷贴、冲管及封管2～3次，保持导管通畅，防止破损、扭曲、阻塞。肝素帽应拧紧，每周更换，如有任何不适及时来院复诊检查，以保证下次化疗如期进行。

2.4 拔管后的护理

化疗结束或导管已到有效期应拔出导管，拔管时应沿血管走向，从穿刺部位轻轻地缓慢拔出导管，拔出受阻可局部热敷20～30min后再行拔出，用力要均匀，勿使用暴力拔管，防止导管在体内断裂，拔管后立即用纱布压迫止血数分钟，无菌敷料覆盖24～48h。拔出导管必须完整，防止断裂、缺损，导管尖端常规送细菌培养。

3 体 会

PICC自临床应用以来，以其独特的优点被用在肿瘤化疗、成人术后肠外营养、早产儿营养通路等方面，均取得了较理想的效果[4]。特别在恶性肿瘤化疗方面，更有其独特的优势：可有效预防刺激性药物所致的静脉炎、皮下渗漏、皮肤坏死等并发症，避免了反复穿刺的痛苦，置管期间不影响患者活动，受到患者及家属的欢迎。该项技术安全可靠，操作简单，护士可独立完成，而且保留时间长，节省时间和人力，是一项可靠有效的临床静脉治疗新途径，值得推广应用。同时该项技术要求护士责任心强，有较高的技术水平和理论水平，需要进一步规范操作规程，建立置管患者档案，制订周密的安全管理制度，加强置管护士的专业培训[5]，促进该项技术向专业化、标准化、规范化发展，严格监控，及时处理可能发生的情况，进一步提高安全使用水平，减少并发症的发生。

[1] 陈桂英,王慧琴,林丹妮,等.地塞米松预处理导管对PICC所致静脉炎的预防作用[J].中华护理杂志,2012,1(47):6-9.

[2] 刘虹,王笑碧,代莉,等.PICC导管在恶性胸腔积液灌注化疗86例中的应用与护理[J].齐鲁护理杂志,2006,12(11):2098-2099.

[3] 徐丽英.PICC在妇科恶性肿瘤化疗中的应用与护理[J].山东医学高等专科学校学报,2007,29(6):475-477.

[4] 陈法荣.恶性肿瘤患者化疗置PICC导管的护理[J].山东医学高等专科学校学报,2008,30(3):3221-222.

[5] 章春芝,王桂英,薛志芳,等.PICC专项技术规范管理的实践[J].中华护理杂志,2012,1(47):50-52.