浅谈气管切开术的护理要点

谢 琴 张钟兰

（思南县人民医院，贵州 思南 565100）

气管切开术常用于吞咽、咳嗽反射迟钝或消失的昏迷患者，伴有颌面部损伤以及接受冬眠疗法的患者，对术后护理的要求非常高。若术后护理不周，则弊多利少，不但难以达到手术目的，反而会给患者增加更多的不安全因素[1]。因此，做好气管切开患者的术后护理在患者的治疗过程中起着非常关键的作用。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组患者12例，男9例，女3例，年龄最大81岁，最小8岁，平均39岁；留置气管导管时间最长16d，最短3d，平均8d；除1例颈椎骨折高位截瘫的患者神志清醒外，其余11例均为重型颅脑损伤的昏迷患者。

1.2 方法与结果

经抗感染、止血、重新插管，加强局部换药、吸痰等治疗和护理，除1例喉癌患者拔管困难，带管出院外，其余7例并发症均得到控制。

2 手术护理

2.1 手术介绍

2.1.1 气管切开的部位

气管切口宜于甲状腺峡部下缘处，以避免损伤甲状腺造成出血，相当于第7～8气管环前壁，横过无名动、静脉，故切口不宜过低。气管后壁无软骨，与食管前壁相接，切开气管时，切忌切入过深，以免损伤气管后壁及食管。

2.1.2 适应证

①喉阻塞：任何原因引起的3～4度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除时，应及时行气管切开术。②下呼吸道分泌物阻塞，如昏迷、颅脑病变等[2]。③某些手术的前置手术，如颌面部、口腔、咽、喉部手术时。

2.1.3 术后并发症

①皮下气肿：最为常见的主要原因为：过分分离气管前软组织；气管切口过长及皮肤切口缝合过紧；切开气管或插入导管时发生剧烈咳嗽，易促使气肿形成。皮下气肿一般在24h内停止发展，可在1周左右自行吸收，严重时应立即拆除伤口缝线，以利气体逸出。②纵隔气肿。③气胸：以儿童为多见。④出血。⑤拔管困难。

2.2 术前护理

①做好患者家属思想工作，减轻患者思想负担，介绍相关疾病知识，取得患者配合。③备皮：从下颌、颈部两侧中线至胸骨柄。③全麻患者术前8h禁食水，执行医嘱时准备好导尿包、胃管等。

2.3 术后护理

①患者取平卧位，全麻患者专人护理，准确记录24h出入量，密切观察患者病情变化，是否有皮下气肿、纵隔气肿和气胸，以及各种原因引起的呼吸道阻塞，做好抢救准备[3-4]。②患者术后暂时丧失说话能力，应向患者解释以消除顾虑。③严格套管护理是非常重要的；严格套管清洁消毒是防止并发症发生的关键环节。每日煮沸内管1～2次，每次煮沸5～10min，内管清洗消毒后用棉签清洁，再用生理盐水冲洗，用无菌纱布擦干，然后插入外套管，管口用单层无菌纱布遮盖，保持内套管清洁。④保持呼吸道湿化，气管内及时吸痰。吸痰是保持呼吸道通畅首要措施，吸痰前令患者取侧卧位，沿内套管壁缓缓滴入气管内稀化液3～5mL，痰液黏稠者可增加5～10mL，保持呼吸道通畅。⑤堵管、拔管后护理。患者一经堵管或拔管后，在床边要准备气管切开包和气管套管，做好床边交接班，以防万一。

基础护理是非常重要的，笔者体会到气管切开术后插管是一项专业性较强的护理工作，因为插管患者随时可出现管脱落、阻塞套管等情况，极易造成窒息，局部可能出现感染，给患者带来很大痛苦，所以我们护理人员首先要具备良好的医德、医风及高度的责任心，同时也要重视基础护理工作，减少并发症，防止交叉感染。

3 护理体会

3.1 心理护理

术前向患者及其家属介绍气管切开的基本知识及手术必要性，使其保持乐观心态，消除紧张、恐惧与焦虑心理。气管切开术后的患者暂时失去语言表达能力，不能与医务人员及其家属交流，由此会产生较大的心理压力，导致烦躁、抵触等心理。做好心理护理尤为重要。向患者介绍手术的预后，病情好转的结果等，并介绍同种疾病病友的恢复情况[5]。

3.2 保持呼吸道的通畅

3.2.1 排痰

3.2.1.1 叩背排痰

叩背护理可以通过对胸背部的有节律的震动，间接地使附着于肺泡周围、支气管壁的痰液松动、脱落，易于咳出。叩背操作时，将五指并拢，手呈覆碗状，指前部和大小鱼际与患者皮肤接触，腕关节均匀有力，自上而下，由外向内，叩背时用力不宜过猛，注意观察患者的面色、呼吸、脉搏等情况。

3.2.1.2 吸痰

吸痰是保持呼吸道通畅的重要护理措施。临床上根据患者咳嗽有痰，呼吸不畅，听诊有啰音，血氧饱和度下降等进行吸痰。吸痰时动作要轻柔，吸痰管插入超过气管导管0.5～1cm，再与负压相通，吸痰时间不要超过15s，负压不要超过50mmHg，吸痰过程要做到一慢二快三忌。即退管慢，进管与整个吸痰过程要快；一次吸痰忌反复抽插吸痰管，忌负压过大，忌严重低血氧饱和度、心率和心律明显异常下吸痰。

3.2.2 气道湿化

3.2.2.1 环境

术后尽量安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，保持室温20℃～22℃，湿度60%～70%，病室内定时通风，不少于3次/d；84消毒液擦拭桌面、地面湿扫2次/d；紫外线消毒2次/d，每次1h，并做好登记。严格限制陪床探视人员，任何人不得在室内吸烟、乱扔垃圾。

3.2.2.2 气管导管

保持气管湿润，用双层无菌生理盐水湿纱布遮盖气管套管外口，保持纱布湿润，纱布更换2～4次/d。

3.3 手术创面感染的预防和护理

①手术创面的护理：在贴皮肤面以油纱布覆盖，表面以干纱布覆盖，每日在严格无菌操作下更换敷料，并注意观察切口愈合情况，有无感染等征象及分泌物颜色，切口感染后分泌物 呈草绿色或铜绿色，应及时进行分泌物培养，分离致病菌株后指导临床用药，伤口局部有感染者，可用高敏抗生素[6]。②对于经严格堵塞试验后拔管者，以蝶形胶布封闭手术瘘口，于第3d再次以蝶形胶布加固，多于拔管后第4～5d全部愈合。

3.4 术后留置物的护理

①更换外套管，带管时间较长者，每4～8周更换1次，在2周后换管者，组织间隙已闭合，假道形成，即可较易换管。②防止套管脱出，套管系绳打死结，松紧适宜，随时调整。③套管内壁应每日至少早晚清洗煮沸消毒1次，管口上覆盖两层用生理盐水或冷开水浸湿过的纱布，以保证吸入的空气有一定的湿度并防止灰尘或异物进入气管内，纱布应定期更换。④套管下的纱布每日更换两次或根据情况随时更换，更换纱布时可用3%双氧水和75%酒精擦洗创面和周围皮肤，同时应注意检查纱布上分泌物的颜色和创面的清洁程度，以判断感染的情况。⑤拔管：对于原发病已痊愈或减轻，喉梗阻已解除者，做拔管准备工作——试行堵管，可先堵阻1/3～1/2，观察有无呼吸困难现象，观察24h，呼吸通畅，可行完全性堵管，观察24～48h后拔管，对于因非喉部疾病行气管切开者，如无气管插管等喉部可能损伤的情况，可于呼吸功能衰竭纠正后，直接全堵管进行观察，并于24h后拔管。

3.5 饮食护理

气管切开术后患者，通常无法正常进食，除了靠静脉补给营养外，也需要给予鼻饲来维持全身的营养状况。喂食前帮助患者翻身、拍背、吸痰及气管内滴入湿化液，并抬高床头，使床头角度≥30°～35°，该体位可以减少呛咳、呕吐等的发生。喂食过程中，鼻饲温度与速度应适宜，温度以37℃～40℃为宜，速度应缓慢，一般200mL在15～20min喂完，同时观察患者的面色、呼吸。气管切开术后初期，患者尚不能适应气管套管对气管壁的刺激，常出现痉挛性咳嗽，使腹压增高，极易引起呕吐。此时，喂入的食物应量少而稀，50～100mL为宜，随着气管切开时间的延长，患者对套管逐渐耐受，可逐渐增加进食量，并增加喂食次数，以补充营养，但每次喂食量＜200mL，间隔时间＞2h，4～6次/d。喂食后0.5～1h尽量不翻身、拍背、吸痰。

3.6 口腔护理

口腔部分分泌物进入下呼吸道是重要的感染源，应加强口腔护理。根据口腔pH值选用口腔护理液，pH值高时选用2%～3%硼酸液擦洗，pH值低时选用2%碳酸氢钠擦洗，pH值中性时用1%～3%双氧水或生理盐水擦洗，以减少肺部感染的机会。

3.7 褥疮的预防

加强营养，给予患者营养丰富易于消化的饮食，对于长期卧床的患者，要定时帮助翻身、变化体位，一般2～3h1次，对于骨隆突处要定时用湿热的毛巾擦洗按摩。消瘦者可用红花乙醇液按摩，按摩时手掌应紧贴皮肤，做压力均匀向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，以促进血液循环。被褥和衣物要经常清洗，并保持床单的整洁、干净，消瘦者应用海绵垫，气垫床等以减少压迫，避免皮肤损伤。

综上所述，采取各种有效措施，对气管切开后的患者有针对性地进行护理，避免了并发症的发生，促进了患者的早日康复，同时也提高了患者的生命质量。

[1]徐乃裕.气管切开术后护理的体会[J].安徽医科大学学报,1981,27(1):50-51.

[2]李英.气管切开术护理的几点体会[J].泰山卫生,2000,28(6):49-49.

[3]姜秋颖.23例行气管切开术的术后护理[J].工企医刊,2002,18(4):56-57.

[4]孙雪梅.气管切开术后22例护理体会[J].基层医学论坛,2007,11(10):947-947.

[5]向萍,陶静.128例气管切开术后护理体会[J].医学信息(上旬刊),2011,25(10):3010-3011.

[6]刁小珍.气管切开护理体会[J].中国当代医药,2010,3(14):85-86.