上消化道出血的急救与护理

2012-01-24李淑清

中国医药指南 2012年15期

李淑清

（长春市中心医院，吉林长春 130051）

上消化道出血是指Treitz韧带以上的包括食管、胃、十二指肠的黏膜、胆和胰等器官病变引起的出血，其中包括胃空肠吻合术后，空肠上段的出血。临床表现有：呕血、黑便、周围循环衰竭、发热、氮质血症等[1,2]。若每日消化道出血超过5mL，肉眼不会有黑便，但便潜血试验阳性，当每日出血量超过50mL时即可出现柏油样便，胃肠道里积血量超过250mL时可引起呕血，出血量超过400mL，即可出现全身症状，如全身无力、头昏、呼吸加快、心悸心慌等，大量出血超过1000mL时，可出现缺血性休克的表现，如血压降低、心率增快、皮肤苍白湿冷等，严重者导致失血性休克。此时若不进行及时合理抢救护理，会危及生命。现将我院收治的50例上消化道出血病例回顾分析报道如下。

1 临床资料

选取本院2011年2月至2012年1月的50例上消化道出血病例，年龄34～60岁，平均年龄50岁。其中男性28例，女性22例。因消化性溃疡出血者14例，因食管胃底静脉曲张破裂者14例，因急性糜烂性出血性胃炎出血者13例，因胃癌出血者7例，其他2例。

2 方法

2.1 上消化道大量出血的早期识别

上消化道出血周围循环状态有两种，血容量明显不足是紧急输血的指征；休克状态则需积极抢救。出血量超过400～500mL时，就达血容量不足的状态，此时患者的表现是患者由平卧位改为坐位时出现心率突然增快（高于基础心率的10次/分），血压突然下降（低于基础血压的20mmHg左右）[2-4]。出血超过1000mL时，即会出现缺血性休克，患者出现面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清等精神症状，此时心率＞120次/分、收缩压低于90mmHg。

2.2 出血量的估计

上消化道出血量达到约20mL时，粪便隐血试验可呈现阳性反应。当出血量达50～70mL以上，可表现为黑粪。严重性出血指3h内需输入1500mL才能纠正其休克。严重性出血性质又可分为大量出血即指每小时需输血300mL才能稳定其血压者；最大量出血即指经输血1000mL后血红蛋白仍下降到10g/dL以下者。持续性出血指在24h之内的2次胃镜所见均为活动性出血，出血持续在60h以上，需输箅3000mL才能稳定循环者。再发性出血指2次出血的时间距离至少在1～7天。如果出血量不超过400mL，由于轻度的血容量减少可很快被组织过500mL，失血又较快时，患者可有头昏、乏力、心动过速和血压偏低等表现，随出血量增加，症状更加显著，甚至引起出血性休克。

2.3 出血的部位和病因的判断

可根据患者的既往史、临床症状与体征判断出血的病因，但确诊出血的部位与原因需要依靠器械检查。可首选胃镜检查。一般主张急诊内镜检查（出血后24～48h），镜下看是否继续出血，可根据病因和临床特征估计再出血的危险性，并同时进行内镜止血治疗。在急诊胃镜检查前应先补充血容量、纠正休克、改善贫血，并尽量在出血间歇期进行。

2.4 急救措施

2.4.1 一般措施

患者应立即卧床，可给予低流量氧，并保持呼吸道畅通，避免呕出的胃内容物及血液吸入气管引起窒息。严密监测患者生命体征如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。

2.4.2 补充血容量

尽快建立有效的静脉输液通道，补充血容量。在配血过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水。如遇血源缺乏，可用右旋糖酐或其他血浆代用品暂时代替输血[5-6]。

2.4.3 止血措施

对由于食管胃底静脉曲张破裂的上消化道出血：①立即静脉给予缩血管药物，如14肽生长抑素，首剂250ug静脉推注，继续以250ug/h持续静脉点滴。②药物治疗失败时，使用三腔两囊管进行压迫止血。压迫总时不宜超过24h，否则导致黏膜糜烂。③经抗休克和药物治疗血流动力学稳定后立即做急诊内镜检查，如食管下段静脉曲张还有活动性出血，应内镜下注射硬化剂止血，若已无活动性出血，可用皮圈套扎。④上述治疗仍然无效，可急诊手术或介入治疗。对于消化性溃疡所导致的出血，止血措施有静脉输注抑制胃酸分泌的药物、内镜下止血治疗、手术治疗及介入治疗。

2.5 判断出血是否停止活动性出血的指征

反复呕血或血便、黑便次数增加、胃灌洗仍显示鲜红色胃内吸出物、提供液体及输血后，中央静脉压波动、血象下降、尿素氮持续上升但无脱水或肾功能不全，仍有心慌、出汗、烦躁等现象。

2.6 护理体会

上消化道出血患者护理目标为：稳定生命体征，无出血迹象，纠正血容量不足；改善活动耐受性，保证活动安全；呼吸道通畅无因气囊压迫而损伤。

2.6.1 急救护理

①补充血容量：迅速建立静脉通路并及时用大号针头输液。由于血液配型需要时间，可先输其他液体，输液原则是先快后慢，先晶体后胶体，一般用生理盐水，低分子右旋糖酐，林格氏液加乳酸钠或其他血浆代用品，输液的同时迅速做好血型交错试验，准备输血，可输浓缩红细胞，输血速度及输血量，可依照出血的大小量而定[7]。如果收缩压<50mmHg，需加压输血，待血压恢复至80mmHg，则可调整输液速度90～150mL/h。加压输血时，护士应加强看护，严防输血终末，空气进入血管形成成空气栓子，造成栓塞。②插入肠胃减压管灌注加入去甲肾上腺素的冰NS，凝血酶、垂体后叶加压素，去甲肾上腺素8mg＋1000西西水中分次口服，西咪替丁Cimitidin 400 mg Q6-8 IV。③维持胃酸PH 处于5.5～7.0，提供：H2受体拮抗剂（雷尼替丁、西咪替丁）、氢氧化铝、镁乳合剂（与H2受体拮抗剂交互使用于1h前或2h后，避免影响吸收）、质子泵阻滞剂（奥美拉唑）。④对老年患者应进行心电监护。⑤注意搜集呕吐物以进行实验室检查。观察呕血与黑便情况[8]。密切观察患者神色和肢体皮肤是冷湿或温暖；记录血压、脉搏、出血量与每小时尿量；保持静脉通路并测定中心静脉压。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、血细胞比容。

2.6.2 体位护理

注意给患者保暖，让其保持侧卧、取头低脚高位，可在脚部垫枕头，与床面成30度角，这样有利于下肢血液回流至心脏，首先保证大脑的血供。保持患者呼吸道通畅，避免呕血时引起窒息。呕血时，患者的头要偏向一侧。

2.6.3 三腔气囊管的护理

①定时测量气囊内压力，避免过高压迫或不足无法止血；②每12～24h，气囊应放松牵引，放气15～30min，避免食管胃底黏膜受压过久糜烂、坏死；③避免食管囊或胃囊移动阻塞呼吸；④预防误吸，以食管引流管抽吸口腔分泌物。

2.6.4 饮食护理

大量出血者宜禁食，少量出血者可适当进流质。活动性出血患者应禁食。在呕血、恶心、呕吐和休克的情况下应禁食。待上述症状缓解后，溃疡病患者应给牛奶、蛋糕或豆浆等富于蛋白质的流质饮食，以后再改变饮食种类和增加食量，食管下端静脉曲张破裂出血患者的饮食，应根据其肝功障碍程度予以调节，下三腔两囊管的患者，出血停止后（多为24h）从胃管内注入流食，有腹水者，应适当限制钠盐摄入，意识障碍或昏迷的患者，应给予无蛋白质饮食。

2.6.5 心理护理

护士在紧急处理上消化道出血患者时应做到忙而不乱，并消除患者的紧张情绪，减轻心理压力。向患者家属说明每一项检查的目的，并向患者家属说明病情，让患者家属配合医护人员安抚患者情绪。

2.6.6 患者的健康教育

告诫患者养成良好的卫生饮食习惯，出院后定期检查，不随便停药，食管静脉曲张破裂出血者应休息、饮食优质蛋白、避免辛辣刺激油腻煎炸，生硬及粗纤维食品。避免服用损伤胃黏膜的药物。