中西医结合治疗桡骨远端骨折55例

马福广

（江苏省南京市江宁区中医院骨伤科，江苏 南京 211100）

桡骨远端骨折是最常见的骨折损伤之一，约占全身骨折的1/6左右。我院骨科自2009～2011年共收治桡骨远端骨折患者55例，我们根据不同的适应症，采用手法复位小夹板固定32例、手术采用单臂外固定支架、T型接骨板螺钉内固定治疗23例，同时55例均早期予活血止痛汤口服、中期予接骨丹口服、后期予补肾活血汤口服治疗桡骨远端骨折，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

55例均为我院骨科住院患者，其中男25例，女30例；年龄15～86岁，平均40岁；骨折原因：车祸伤30例，摔伤25例；伤后就诊时间1h～5d；

1.2 治疗方法

1.2.1 手法复位

本组采用手法复位小夹板固定32例，患者在整复前仔细阅X光片，充分了解患者的骨折分型及其移位程度，同时还要备好软垫，石膏绷带或者是夹板、绷带。一般情况下，患者不需要麻醉，但是对高血压、冠心病、某些神经质患者采用臂丛或者静脉全麻。具体手术手法：患者靠椅坐，或者是平卧，手术医师双受将患者患手大小鱼际握住，双拇指并拢放到患者骨折远端，术者的助手立于患肢近侧，双手环抱前臂，然后进行拔伸牵引；持续几分钟，术者感觉患者的骨折牵开后，根据患者的骨折类型向上或者向下成角折顶；骨折侧移方向，术者在牵引下持远端尺侧挤压或者是桡侧挤压。固定：根据骨折移位的具体情况，将棉垫适当的放置到患者骨折的地方，然后进行外固定，使用小夹板或者是石膏托。然后观察患者的末梢血运，观察时间为20～30min，然后再进行拍片，了解骨折复位情况。在1周内对患者进行严密的观察，手术后，4～6周患者的骨折临床愈合后，除去外固定后，指导患者进行功能锻炼。

1.2.2 手术治疗

本组患者中，有23例接受手术治疗，其中，6例患者行切开复位内固定手术，17例患者行外固定架固定。内固定手术：掌侧S形或者背侧切口暴露骨折端，根据患者骨折类型行T型钢板、交叉克氏针内固定。具体根据骨缺损及关节面塌陷的情况，填充骨缺损采用人工骨或者是自体松质骨。如果出现下尺桡关节不稳定和交叉克氏针固定者，则对其辅以石膏外固定。术后，对患者采取常规的抗炎止血治疗，用前臂悬吊带悬吊，术后第2天指导患者进行手指及其掌指关节的屈伸练习，根据患者愈合的具体情况，在四周左右去除患者的外固定，然后指导患者进行功能锻炼。外固定架固定手术：对本组17例患者采用单侧外固定架，离骨折线约5～10cm的地方近端穿针固定桡骨，远端第2掌骨穿针，在C型臂X线机透视下进行复位，复位不满意的患者可以采取有限切口复位+克氏针固定，进行植骨或植人工骨要根据患者骨折稳定的情况和患者骨缺损的具体情况来觉得，下尺桡关节脱位患者应该对其进行3周克氏针固定，术后对患者进行常规抗炎止血治疗，根据患者临床愈合的情况，4～8周左右，去除外固定支架。

1.2.3 中药治疗

骨折早期是以活血化瘀为主的，对患者给予活血止痛汤，其药物的组成包括：红花、苏木、陈皮各5g，乳香、川芎、没药、落得打各6 g，当归、12g，地鳖虫、三七各3g，赤芍9g水煎服。骨折中期以接骨续筋为主，对患者予接骨丹，其药物组成包括: 血竭、地鳖虫、三七、儿茶、麝香各15g，归尾12g，乳香、没药、自然铜、骨碎补、桃仁、大黄、雄黄、白及各30g，朱砂、冰片各6 g，共为细末，每服2-3 g，每日服2次；骨折后期以调补肝肾、活血通络、补气养血为主，对患者予补肾活血汤进行治疗，药物组成包括：杜仲、枸杞、归尾、没药、山萸、肉独活、肉苁蓉各3g，破故纸、菟丝子、熟地各10g，红花2g，水煎服。

1.3 疗效评定标准

对患者腕关节功能采用G artland和Werley评分标准[1]进行评价。内容包括： 评价的内容包括：①患者是否存在残留尺骨茎突的隆起、手桡偏、背侧倾斜的畸形；②患者对疼痛、活动受限或者是功能障碍的主观评价；③对腕关节背屈、掌屈、尺偏、桡偏、旋前、旋后、圆周运动功能丢失及其下尺桡关节痛、握力的客观评价， 其中腕关节正常功能的最小值背屈为45°、掌屈为30°、桡偏为15°、尺偏为15°、旋前为30°、旋后为50°，总分：优0～2分，良3～8分，中9～20分，差＞21分。

2 结 果

本组全部患者55例，其中优26例，占47.27%，良23例，占41.82%，差6例，占10.91%，优良率达90%。其中手法复位小夹板固定患者32例，平均时间为35d；手术开放整复加压钢板固定患者13例，住院时间平均为15d。

3 讨 论

通过手法复位大多数情况下可以使桡骨远端骨折得到良好的复位，使得患者恢复正常的解剖关系，但是在骨折愈合的过程中，这种解剖关系能不能达到保持，是不是会发生再次的移位，主要是根据患者骨折自身的稳定性来定的受伤的能量、骨的质量、干骺端粉碎的程度都是影响骨折稳定性的主要因素。目前，对于严重粉碎的骨折及其骨质疏松是普通的手法无法治疗，要根据患者的年龄、工作性质以及对关节功能的要求，然后选择合适的治疗手段对其进行治疗，盲目的使用手法治疗，会产生很多不良的后果。

手法整复要领：首先应该仔细阅读患者的X线片，对患者的骨折类型、骨折程度和移位的情况有个充分的了解。另外，为了避免骨折没有牵引开，从复位的开始到结束都要坚持牵引，复位后再开始移位，同时还应该注意纠正挠骨远端掌斜面、尺偏角。在整复关节内骨折时，为了磨合关节面，因反复摇匀腕关节。

一般正常的时候，桡骨远端的关节面掌倾角为10°～15°之间，尺偏角为20°～25°之间，桡骨茎突长于尺骨茎突大约是12mm。这些结构和与腕关节功能是紧密相连的，因此，在对患者骨折复位的时候，应该恢复上述结构的解剖位置。桡骨的短缩、关节面的不平整对影响腕关节功能会造成很大的影响，导致关节活动度的下降，是造成创伤性关节炎的重要病理基础[2]。有关研究表明，无移位的桡骨远端骨折创伤性关节炎发生率是11%，但是涉及关节面伴移位骨折创伤性关节炎的发生率接近40%，Cooney[3]认为出现以下情况的均属于不稳定性骨折需手术治疗，桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎、关节面移位＞2mm、掌倾角向背侧倾斜超过25°、桡骨短缩＞5mm、复位后不稳定，发生再移位。

在骨折愈合过程中对骨折片的充分锁定，良好的解剖学设计成为桡骨远端骨折固定器械的首选，术中复位关节面后，常会留下骨缺损的腔隙，是否植骨取决于关节面是否平整、骨缺损和骨质疏松的程度。但如果不植骨填充这些腔隙，骨折块缺乏有效的支撑，日后仍会发生关节面塌陷、骨折愈合时间延长，影响腕关节的功能[4]。从功能的恢复讲切开复位内固定具有优越性，可以准确进行关节面解剖复位，恢复尺偏角和掌倾角，早期功能锻炼，减少创伤性关节炎的发生，从经济和创伤两个角度来说，患者需要进行2次手术，加重了患者的痛苦和经济负担。

对于桡骨远端骨折的中药内治主要分三个步骤进行，骨折早期因经脉阻塞，气结不散，恶血内存，因此对患者给予活血止痛汤进行治疗；骨折中期因患者的肿胀逐步消退，气滞血瘀也慢慢的化散，筋骨断裂处以及形成了初步连接，但是患者的经脉并没完全通畅，气血仍欠充盈，对患者予接骨丹进行治疗，可以起到补益肝肾，调养气血，接骨续筋的作用；后期一般已有骨痂生长，以调补肝肾、活血通络、补气养血为主，对患者予补肾活血汤进行治疗，起到壮筋骨、养气血、补肝肾的作用，另外还应该适当注意补益脾胃。

总之，根据患者不同的适应症，对其采用手法复位小夹板固定或者是单臂外固定支架、T型接骨板螺钉内固定治疗，同时早期予中药治疗桡骨远端骨折疗效确切，值得临床推广。

[1] 王亦璁.骨与关节损伤[M].4版.北京:人民卫生出版社,2007:735.

[2] Promm ersbe rger KJ, Fernandez DL, Ring D, et al. Open reduction and internal fixation of un-united fractures of the distal radius does the size of the distal fragm en t affect the result[J]. Chir Main,2002,21(2):113-123.

[3] Cooney WP. Fractures of the distal radius: a modern treatment based classification[J]. Orthop Clin Forth Am,1993,24(2):211-216.

[4] Musgrave DS, Idler RS. Volar fixation of dorsally displated distal radius fractures using the 2. 4 mm locking comp ression plates[J].J Hand Surg Am,2005,30(4):743-749.