46例电视胸腔镜下肺叶切除的手术配合

李 伟

（武汉市医疗救治中心手术室，湖北 武汉 430023）

VATS是指利用成套胸腔镜仪器对患者施行微创手术，是目前胸外科常用的创伤较小、安全性高、恢复快，在临床应用比较广的微创技术[1]。利用微创切口进行与常规开胸一样的手术，手术的难度增加了，对器械护士及巡回护士也有了更新、更高的要求[2]。我院2010年10月至2012年1月利用电视胸腔镜进行肺叶切除手术46例，总体效果满意。现将46例手术配合体会及要点报道如下。

1 临床资料

本组患者共46例，其中男26例，女20例，年龄16～68岁，平均47岁。肺癌18例，其中腺癌9例、鳞癌3例，肺部良性病变28例，其中支气管扩张9例，肺炎性假瘤4例，肺结核病15例。手术方法：VATS下右肺中叶切除术6例，右下肺叶切除术8例，左下肺叶切除术12例，左上肺叶、右上肺叶切除术各11例。麻醉方法：全组均采用全身静脉复合麻醉，双腔气管插管，健侧肺通气。健侧90°侧卧位，垫腰桥，取腋中线第6或第7肋间切约1.5cm切口，置入丘卡，以胸腔镜探查胸腔；并于腋前线第3、第4肋间及腋后线第7肋间作长约3～5cm及2～3cm微创切口，以能使胸腔镜器械操作。全组病例均在全腔镜下完成手术，无中转开胸病例，术后均恢复良好痊愈出院。

2 术前准备

2.1 术前心理准备

手术前一日手术室护士到病房对患者进行访视。向患者及家属介绍VATS过程、特点及优点，并向患者详细讲解访视单内容，减轻患者术前的恐惧及紧张感，调整好心态接受手术，取得患者的配合。

2.2 物品及器械准备

常规开胸器械和胸腔镜手术器械各1套，常规备切割缝合器、支气管残端闭合器，根据手术特点还需准备内镜肺叶钳、内镜持针器、内镜标本袋及4-0、5-0的Prolene线。因胸腔镜器械精细，避免应用高压高温消毒，可采用SIO100过氧化氢低温消毒器灭菌，灭菌时一定要注意脱出器械的内套管，打开各关节，以保证消毒灭菌的效果。生理盐水500～800mL备用

3 术中配合

3.1 巡回护士配合

3.1.1 建立静脉通道

患者入手术室后，认真对患者的姓名、性别、年龄、住院号、过敏史、手术名称、手术方式、麻醉方式、手术部位等进行认真查对，查对无误后用上肢建立静脉通道，连接好输液器与三通管、三通延长管，以保证术中输液和麻醉给药。

3.1.2 体位摆放

健侧卧位，健侧腋下垫放适当高度软枕，注意健侧上肢血运，防止肢体受压过久影响静脉回流；患者髂前上棘下方以宽布带妥善固定，电刀负极板稳妥贴于大腿或臀部；

3.1.3 显像系统准备

连接电视屏幕及电视摄像系统，妥善连接腔镜电刀和腔镜光源，调节腔镜光源及显示器至术者要求的最佳视觉效果，并置方便主刀医师观察方位，连接好冲洗及负压吸引装置。

3.1.4 手术中的配合

手术进行时巡回护士应随时了解手术进展及术中情况，及时供应手术所需用物；通过监护仪严密观察患者生命体征变化，观察尿量及形状，注意保持液管和导尿管各管道通畅。将术中可能出现意外时所需用物及药物顺序放置于急救车上，随时备用。

3.1.5 手术后配合

正确连接胸腔闭式引流瓶；先关闭各电源开关，再依次撤除各连接导线。留放好手术标本送检；协助护送患者回病房并与病房护士交接班。

3.2 器械护士配合

3.2.1 器械台及器械准备

按常规提前洗手并整理手术器械，铺无菌台2个，其一为胸腔镜手术使用，另一为中转开胸备用。手术开始前与巡回护士一起查对清点手术器械及敷料，安装并妥善固定光源线、电凝线等导线。调节摄像头清晰度及亮度备用。备温热无菌生理盐水供术中预热胸腔镜镜头，防止起雾，保证视野清晰。

3.2.2 术中配合

手术开始，向手术医师传递尖头刀片，于术侧腋中线第6或7肋间作一1.5cm横切口，高频电刀电凝止血后，再递中弯血管钳，待手术医师钝性分离至胸膜腔后，递10mmTrocar，置入胸腔，经Trocar置入胸腔镜，探查胸腔；确认病变位置后，在第3肋间锁骨中线外侧和肩胛下角线第7或8肋间处分别切口并置入第2、3根12mmTrocar，以便分别插入手术器械[3]；然后器械护士根据不同手术要求传递手术器械，熟悉手术步骤，熟练配合，使手术顺利进行。并随时准备去除胸腔镜头上血迹，防止电视成像不清晰及视野模糊；直至切除肺叶；传递标本袋，移除切除组织，止血彻底，递给大量温生理盐水冲洗胸腔；疑为肿瘤则应用大量温蒸馏水冲洗胸腔，待麻醉师吸痰膨肺，检查术野是否存在漏气或出血，如有则递给电凝或钛钉作相应处理，保证术野无漏气、无出血。递给胸腔闭式引流管，一般放置一根或两根，下肺切除经最低位切口放置胸腔闭式引流管1根，上肺或上中肺上下各放置引流管一根，以便及时引流出胸腔内积气、积液，促使肺部复张；关胸前与巡回护士仔细核对用物，确认无误后，传递持针器及关胸线，依次缝合胸壁组织，最后缝合套管切口；关胸后需再次清点器械及辅料等用物；切口关闭后，擦净切口周围血迹，协助粘贴好切口敷料。

4 术后处理

术毕仪器电源关闭前，将各仪器调节钮调至最小；各种导线撤离时防止掉落，纤维导光束防止折损，注意保护摄像头；胸腔镜器械先用清水反复冲净血迹，再以专用液浸泡以溶解有机物质，最后用清水冲净、高压气枪吹干水分；专柜存放，或送供应室消毒备用，注意存放或运输过程中防止受压导致损害。

5 体 会

VATS是一种微创手术方法，适用于多种胸部疾病的治疗，临床应用范围越来越广泛[4]，它对手术医师操作要求较高，同时也要求手术室护士不但要熟悉胸腔镜设备的性能及使用方法，同时也要熟悉手术操作的步骤及手术进展，能准确而迅速地传递术者所需手术器械。因电视胸腔镜设备管道和电路多，腔镜器械长度较一般的器械长，手术操作过程中，容易误碰导致污染或损坏。故而，器械护士不但自已要小心操作，还应经常提醒术者注意避免胸腔镜器械在操作过程中接触头部或其他未消毒部位，以防污染。在胸腔镜手术过程中，特别是在手术开始，可能由于胸内温度与室温差异，胸腔镜镜头易出现起雾而影响视野清晰度，术前可以70℃～80℃的无菌生理盐水，在胸腔镜镜头进入胸腔前浸泡以加温胸腔镜镜头，避免镜头起雾，保证手术视野的清晰，保障手术顺利进行。胸腔镜器械制作精密，价格昂贵，尺寸较长，传递和使用过程中要轻拿轻放，避免碰撞，防止损伤；注意不要与未消毒部位接触，导致污染；更换配件时注意各部件稳妥牢固，以防掉入胸腔，应格外关注。此外，器械护士和巡回护士都要对术中可能出现的各种意外情况，包括：胸腔严重粘连、大出血等能迅速中转开胸应急的配合[5,6]。使用过程中，要注意保护好光导纤维及镜头，防止光导纤维构成锐角折损。术毕用清水反复冲净血迹，再以专用液浸泡以溶解有机物质，最后用清水冲净、高压气枪吹干水分；同时要注意防止零件遗失。专柜存放，专人管理，定期保养，使用后及时登记。

[1]陈林,马梅.胸腔镜下胸交感神经夹闭术的围手术期护理[J].护理与康复,2007,6(1):33-34.

[2]徐学军.27例漏斗胸行胸腔镜下胸骨抬举术的手术配合[J].护理与康复,2008,7(4):312-313.

[3]黄晓群,王杏英,张华,等.电视胸腔镜辅助下同期双肺手术前后的护理[J].现代护理,2004,10(7):621-622.

[4]刘桐林,丁伟.胸腔疾病电视胸腔镜诊断与治疗[M].天津:天津科技翻译出版公司,2001:72.

[5]何建行,杨运有,韦兵,等.电视胸腔镜手术230例[J].中华外科杂志,1996,34(2):73.

[6]梁兆煜,陈岸,唐东宁,等.电视胸腔镜手术31例体会[J].中国内镜杂志,2001,7(5):3435.