连续硬膜外阻滞麻醉在腹腔镜胆囊切除术中的应用

刘运平

（荣昌县安富中心卫生院，重庆 402400）

腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有手术疗效确切、治愈率高、创伤小、手术时间短、术后痛苦轻、恢复快、住院时间短等特点，逐渐为患者所接受，目前最小创伤的外科技术是外科发展的新趋势。但LC对麻醉要求较高，如合适的麻醉和肌松，控制膈肌抽动，保证呼吸和循环平稳等[1-3]。大中型医院均选择气管插管全身麻醉实施该手术，在我院开展全身麻醉受多方面限制，根据我院实际情况，自2004年开始在连续硬膜外麻醉下施行LC手术，取得良好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

择期LC手术患者 42例中，男17例，女25例，年龄36～70岁，体质量45～75kg，ASA分级均为Ⅰ～Ⅱ级。其中胆囊结石伴慢性胆囊炎40例，胆囊息肉2例。合并高血压7例，心肌缺血2例，轻型糖尿病2例，其他3例。

1.2 麻醉方法

术前30min肌注阿托品0.5mg，苯巴比妥钠0.1g，特别紧张焦虑的患者加用哌替啶50mg肌注，均采用连续硬膜外阻滞麻醉，其中1例改为气管内插管静吸复合全麻。患者左侧卧硬膜外穿刺体位，选胸9～10间隙正中直入（或旁正中）穿刺法，阻力消失法判断硬膜外腔，向头侧置管3～4cm并观察负压情况好。推入2%盐酸利多卡因5mL作为试验剂量，观察5～10min无腰麻征象，测得麻醉平面后，注入2%盐酸利多卡因8～10mL，观察患者反应，特别注意腹壁肌肉松弛情况，如肌松效果不佳，可经硬膜外导管注入0.75%布比卡因5mL，手术开始前常规静脉滴注哌替啶50mg（术前已用者除外）、氟哌利多2.5～5mg，术中监测NIBP、HR、R、SpO2、ECG。术中面罩吸氧（氧流量1.0～2.0L/min），术毕常规采用鼻导管吸氧8h。

人工气腹过程中密切注意心率及血压变化，必要时使用阿托品0.5～1mg，或加用麻黄碱15～30mg。术中出现牵拉反应时，辅以右肩部按摩，减轻疼痛。

1.3 监测记录

术前、麻醉试验剂量后、气腹后、术毕4个时段的NIBP、HR、ECG、SpO2手术时间。术后随访24h恶心、呕吐的发生率及严重程度。

2 结 果

硬膜外腔麻醉药用量为2%盐酸利卡多因（14±1）mL，其中3例加用0.75%布比卡因5mL。手术过程中SpO2与术前比差异无显著性，人工气腹过程中HR、NIBP有19例明显降低，11例使用阿托品，5例合用麻黄素后恢复正常，牵拉反应发生率85%，患者右肩部疼痛时间2～10min，经手法按摩后明显减轻。手术最短时间为20min，最长时间为60min，全部病例均于术后6h下床活动，48h内恢复胃肠蠕动功能，术后24～48h肛门排气。术后随访恶心呕吐率11.9%，无重度恶心呕吐。18例术后当日使用曲马多止痛，肌注50～100mg/次，全部病例术后3～4d出院，无特殊并发症发生。

3 讨 论

LC手术时间短，连台手术多，除需维持麻醉与手术过程中各项生命体征正常平稳外，尚应使麻醉恢复快，以便于接台。我们通过对以下几个方面的重视，应用连续硬膜外阻滞麻醉施行LC手术，取得良好麻醉效果。

3.1 术前准备

对行LC的患者除了解胆囊疾病本身外，还全面了解患者的全身情况，有无影响手术的潜在危险因素。这些因素包括：①心血管系统功能状况；②肺功能；③肾功能；④肝功能；⑤内分泌功能；⑥营养代谢状态；⑦血液系统情况等，有异常者为高危患者。术前维护生理状态的准备，使患者能在较好的生理状态下渡过LC手术过程。认真进行辅助检查和实验室检查，如术前心电图检查异常者常见为S-T段改变、窦性心动过缓、病窦综合征等，有属功能性、器质性或与胆囊病变本身有关的；另一些是因更年期、植物神经功能紊乱引起的心电图异常。无论哪种情况都应引起高度重视，因为在LC手术中人工气腹或牵拉胆囊时，心率会减慢，给LC带来潜在性危险，所以发现心电图异常或有明显心脏病史者，应做好对症治疗的工作。术前访视患者，了解病史，尽量纠正患者的生理紊乱。如我院一位患者，女，53岁，术前有心累、气紧症状，口唇轻度发绀，心电图检查为S-T段下移、窦性心动过速，经心内科会诊后，予以对症治疗7d，复查心电图正常后，方实施LC手术， 手术过程平稳，术后恢复好。

3.2 麻醉方法的选择

腹腔镜手术一般不采用区域阻滞，因为区域阻滞不能良好地控制通气，而交感神经阻滞也增加迷走神经反射性心律失常的发生率以及患者的不适感。大中型医院首选气管内插管静吸复合全麻，有利于气腹后呼吸的管理，维持较稳定的循环。但全麻费用太高，在农村基层医院不易被患者接受，基层麻醉医生对硬膜外阻滞麻醉掌握较熟练，加上连续硬膜外麻醉施行LC手术在一些地方已有成功经验，我院首选连续硬膜外阻滞麻醉进行该手术。

3.3 术中监测及麻醉处理特点

术中常规监测NIBP、SpO2、HR、R、ECG。本组手术时间短，最长60min，未能观察到SpO2有下降趋势。气腹致腹内压（IAP）增高，使膈肌平行抬高，胸腔容积缩小，肺的顺应性下降，功能残气量减少，气道压力升高，因此要求术中充分供氧，我院采用无锡中原医疗器械厂生产的M3型麻醉机面罩供养，氧流量2.0～3.0L/min，遇心率、血压下降须紧急处理，维持有效的呼吸循环功能。

3.4 因气腹对肌松要求高，我们选择的穿刺位置比传统开腹手术略低，局麻药浓度及首次剂量均较大，这无疑增大了麻醉的危险性，要求麻醉师有较强的应急处理能力。

3.5 气腹过程中腹部肌肉拉伸的机械刺激可引起疼痛，也有人认为二氧化碳吹入期，膈肌升高，可兴奋膈肌分布区域的神经产生疼痛，故术中良好的镇痛是麻醉及平稳恢复的关键。采用手术开始前常规使用哌替啶、氟哌利多静脉滴注，可以起到良好的镇痛效果，又不致心率下降。

3.6 术中牵拉胆囊时患者常有右肩部不适感，我们采用右肩部手法按摩的方式，得以减轻症状。根据中医学理论，该处有肩贞、肩髎、天宗、秉风等穴，均可治疗肩部疼痛。

4 小 结

施行腹腔镜胆囊切除术应依据患者术前病情，选择适应个体的麻醉方式，重视患者的心肺功能状况，加强术中HR、SpO2和NIBP的监测，是提高麻醉安全的保证。本文经分析认为，连续硬膜外阻滞麻醉在实施腹腔镜胆囊切除术中，在一定范围内运用是安全有效的，但必须强调麻醉医师的理论知识、操作技术水平、临床经验及医院设备条件，并加强麻醉期间的监测，及时发现问题及时处理，必须做好气管插管全麻的应急准备。但对有心肺疾患，年老体弱，肥胖的患者，以及急性胆囊炎和病情复杂，手术需时较长的患者，最好选用气管插管静吸复合全麻。

[1]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].2版.北京:人民卫生出版社,1997:789.

[2]孙来保,蒋小扑,谭敏,等.腹腔镜脾脏切除手术的麻醉处理[J].中华麻醉杂志,2003,23(12),926.

[3]王世英,陈春洲,刘锦修. 硬膜外麻醉与全身麻醉下腹腔镜胆囊切除术血气SpO2观测结果比较[J].中华现代临床医学杂志,2003,1(2):113-114.