基层医院重型颅脑损伤的治疗体会

范 岩

（辽宁省沈阳市益民医院外科，辽宁 沈阳 110122）

近年来，随着交通事故的不断增多，以及矿井下伤亡事故的发生，急性颅脑损伤发病及住院人数逐年增多。急性颅脑损伤已经成为危害我国城乡人口生命财产安全的重要疾病，合并多发伤的发生率和严重性明显升高。

尤其在基层医院，颅脑损伤患者常见。如何快速判断病情，早期抢救重型颅脑损伤，是基层医师必需掌握的。提高重型颅脑损伤抢救成功率，减少重型颅脑损伤病死率及致残率，从而改善预后是脑外科医师的神圣使命。本文通过收治248例重型颅脑损伤患者，采用综合治疗方法以及对手术时机、伤情判断等方面加以分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

男167例，女81例；平均年龄43岁。致伤原因：车祸伤124例，坠落伤34例，其他90例。其中开放性颅脑损伤150例，闭合性颅脑损伤94例。硬膜外血肿98例，硬膜外、下混合血肿67例，硬膜下血肿37例，多发性血肿25例，迟发型血肿14例，后颅窝血肿7例。

1.2 主要临床表现

①瞳孔改变：一侧瞳孔散大，对光反射消失150例；双侧瞳孔不等大，对光反射迟缓56例；双侧瞳孔散大，对光反射消失15例。②运动障碍：67例有肢体运动障碍。③呼吸变化：25例发现呼吸异常（＜12次/分或＞30次/分），其中呼吸停止经复苏手术者6例，4例死亡。④合并伤情况：伴下肢骨折21例，上肢骨折14例，颜面部伤25例，肝、脾破裂1例，血气胸4例并ARDS1例，急性肺水肿9例，腰椎骨折并截瘫1例，脊髓损伤3例，休克18例。⑤GCS计分分布：3～5分64例，其中死亡33例，占51.56%；6～8分184例，其中死亡19例，占10.33%。

1.3 治疗方法

1.3.1 一般治疗

清理呼吸道，开放伤口的包扎止血，骨折的固定，气管切开，气管插管，建立液体通道，密切监护，观察病情变化，给O2等。

1.3.2 药物治疗

早期大剂量激素的应用、脱水剂应用，纠正休克、预防和治疗并发症、改善脑细胞低代谢，营养支持治疗。

1.3.3 急诊手术

及时清除血肿，去骨瓣减压，开放性给予清创。

2 结 果

随访3个月～1年，本组248例，手术者228例，死亡40例，手术病死率17.5%；非手术者20例，死亡12例， 病死率60%。本组死亡共52总病死率为20.97%，植物生存15例，重残20例，轻、中残40例，良好121例。

3 讨 论

3.1 早期气管切开预防并发症

目前重型颅脑损伤的病死率为36.8%～64.3%[1,2]。随着复合外伤的增加，也加重了颅脑损伤的程度，使得救治及手术时机的选择更加困难。伴有低血压患者要特别注意胸腹腔脏器的出血性休克和四肢骨折的创伤性休克，伤情严重，来院时部分是呼吸衰竭或呼吸不规则，当呼吸少于10次/分，要即使插管控制呼吸，争取时机手术，术后在手术台上即行气管切开术，实行“早切早拔”的原则。

3.2 及早开颅充分脑减压

重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤及颅内血肿、各种原因的延误诊疗时机及发生严重的并发症[3]。早期手术清除血肿，可降低病死率及病残率[4]。开颅手术的目的重在彻底降低颅内压，扩大颅腔容积，减轻脑移位和脑干受压，防止及缓解脑疝。在掌握手术指征的前提下要争取患者在昏迷早期或脑疝初期开颅。对于急性重型颅脑损伤患者必须早诊早治。对广泛脑水肿、脑疝，患者在及时清除颅内血肿同时行标准外伤大骨辨减压术，经近年来国内外研究发现标准外伤大骨辨减压手术能显著降低重型颅脑损伤患者的病死率[5,6]因此掌握手术指征，切不可错过手术时机。在非手术观察中应于伤后6～72h内复查CT，对病情有变化有手术指征者，争取尽早手术。对枕部着力的重型颅脑损伤患者，伤情常进行性加重，要特别提高警惕。

总之，重型颅脑损伤严重危及人们的生命，其严重程度直接关系着患者的预后，要密切注意患者的生命体征，尽早气管切开，及时发现和处理并发症，据病情需要随时行头颅CT检查，对于血肿量较多、脑组织损伤重的重症患者，则应尽早采取开颅手术治疗，及时清除血肿，使相当一部分患者获得挽救，减少病死率、致残率，从而改善预后。

[1]王忠诚.神经外科学[M].武汉:湖北科学技术出版社,1998:489-522.

[2]刘敬业,只达石,靳永恒.急性重型颅脑损伤453例临床分析[J].中华神经外科杂志,1995,11(3):141-143.

[3]王勇军,杜吉祥,刘宗惠.超早期立体定向手术治疗高龄高血压脑出血[J].中华神经外科杂志,1998,14(3):172.

[4]Alexander E Jr.Managen ent of severe traumatic brain in injury by decom pressive craniectong[J].Neurosury,2001,48(3):704.

[5]江基尧,李维平,徐蔚,等.标准外伤大骨瓣与常规骨瓣治疗重型颅脑损伤多中心前瞻性临床对照研究[J].中华神经科外科杂志,2004,20(1):37-40.