产后出血的预防与处理措施的分析

梁晓辉

（吉林省白城市洮北区妇幼保健院，吉林 白城 137000）

产后出血是产科严重并发症，目前是我国孕产妇死亡的首位原因。其发生率占分娩总数的2%～3%[1]。如不及时抢救，短时间内即可出现失血性休克，严重危及产妇生命，休克时间过长，虽可救治，会引起脑垂体缺血、坏死继发严重的腺垂体功能减退-席汉氏综合征。为确保产妇的生命及身体健康，应重视产后出血的防治，将近年来笔者接触到的30例产后出血病例分析如下。

1 临床资料

近年来笔者接触到产后出血30例，其中初产妇23例，经产妇7例；其中产后2h内出血27例，2～24h出血2例，产褥期出血1例；自然分娩10例，剖宫产6例，胎头吸引4例，32例新生儿全部正常。产后出血的原因包括：子宫收缩乏力20例，胎盘滞留6例，软产道损伤3例，凝血功能障碍1例。

2 预防措施

产前要详细询问病史，特别是与本次分娩有关的病史，如经产妇应注意前次分娩是否异常，产褥期是否顺利。

2.1 重视早期妊娠检查

有血液病不宜妊娠者应告知避孕，已经怀孕者，行药物或人工流产术，肝炎患者治愈后再怀孕。加强孕期保健，纠正贫血。

2.2 临产后加强护理

子宫收缩乏力引起的产后出血主要为产妇体力过度消耗，其次为产妇精神过度紧张、急产、巨大儿、双胎等因素所致。产妇临产时，医务人员应根据具体情况采取有效措施，鼓励产妇多次用高热量、高蛋白的食物和富含维生素的水果，摄取足够的营养和水分，注意休息，适当睡眠，保护产力，增强机体抵抗力，做好输液及输血的准备，注意定时排空膀胱和直肠，防止产程延长过多消耗体力。对宫缩乏力的产妇，可适当地使用镇静剂，以利于休息和体力恢复。

2.3 分娩过程中的措施

在分娩的过程中，自阴道娩出胎儿时，不要过快，避免产妇用力过大，造成产道损伤。必须正确处理第三产程，做好产后抢救的各项准备工作。要严密观察产程进展，以防急产而造成软产道损伤，选择会阴切开时机要适当，手术助产，动作要轻，找出原因立即采取相应措施止血。

2.4 胎盘胎膜娩出后的措施

应仔细检查胎盘胎膜是否完整，如发现残留应严格无菌操作下行徒手剥离术，若手感分不清附着界限切忌以手指用力分离胎盘，因很可能是胎盘植入，这种情况应行子宫切除术。对急产儿、胎儿过大等情况，应高度注意有无产道损伤，如有应及时缝合。胎儿娩出时或娩出后，立即有鲜红血液流出，子宫收缩，轮廓清楚，查阴道、宫颈等软产道无损伤，则可能为胎盘滞留或胎盘部分剥离所致。

2.5 产后2h的观察

预防产后出血的关键在于预防产后2h内的出血，胎盘娩出后2h，有人称为第4产程[2]，此时由于膀胱及直肠的充盈，影响子宫收缩，或存在于末发现的软产道损伤，均可造成出血。因此产后2h仍应将产妇留在产房进行严密观察，并及时排空膀胱，防止膀胱过度充盈；压出子宫内的积血，使子宫收缩，若发现出血应查明原因，及时处理。阴道出血必须测量，以免过低估计产后出血量。产后出血固然发生在2h之内，但也容易忽视2h以后出血的情况，应定期巡视，及早发现，及早处理。

3 治疗措施

产后出血来势凶猛，一旦发生，严重威胁着产妇安全，必须全力以赴地进行抢救，治疗原则是：根据原因迅速止血，及时补充血容量，抢救休克，抗感染。

3.1 抗休克

注意保暖，取平卧位，吸氧（流量6～8L/min），留置导尿以记录每小时尿量。常规监护血压、脉搏、失血量、瞳孔、反射、患者药物反应，进出液量等并记录完整。确保输液通道畅通，必要时可开通2～3条静脉输液通道，穿刺宜用12号针头，必要时做静脉切开。保证有效的通气量，可加压给氧，氧流量达5～6L/min。准确估计出血量对抢救成功至关重要。输血补液时注意心脏负荷。

3.2 迅速了解出血的原因，及时处理

迅速找出血原因，立即采取相应措施制止出血。胎盘娩出前有阴道出血，需设法使胎盘及时娩出。胎盘娩出后，应立即检查胎盘是否完整，子宫收缩情况，产道有无裂伤、血液凝固情况。迅速输液备血，出血活跃及量多，应及早开放静脉通路立即输液、输血。

3.3 子宫收缩乏力引起产后出血的处理

任何影响子宫肌纤维正常收缩和缩复功能的因素，都会引起产后子宫收缩乏力，这是产后出血的主要原因。此时，应迅速按摩子宫，将宫腔内积血挤出，促进子宫收缩，用一手拇指置于子宫底前壁，四指在后，均匀有节律按摩宫底。也可用一手握拳置于阴道前弯隆，顶住子宫前壁，另一手经腹部置于子宫后壁，双手相对紧握子宫按摩。可给缩宫素10～20u或麦角新碱0.2mg宫壁注射、肌注或静脉点滴。膀胱充盈者要立即导尿排空膀胱，经双合诊按摩子宫，压迫子宫动脉、腹主动脉，仍出血时，应考虑宫腔内堵塞。用手或卵圆钳将无菌纱条送入子宫内，纱条必须从子宫底开始紧塞。使子宫不留腔隙，24h后取出。取出前先肌注宫缩剂，并给抗菌药物预防感染，此法目前己少用，在无输血，无手术条件下可作为应急措施。经以上处理无效时，可在抗休克，输血的同时切除子宫。

3.4 胎盘滞留引起产后出血的处理

胎儿娩出后要密切观察胎盘剥离现象。迅速娩出胎盘并检查是否完整，如有胎盘残留应清理宫腔，如胎盘剥离不全及胎盘粘连，出血量少者可从腹部按摩子宫，并嘱产妇向下屏气，迫使胎盘娩出。对第三产程超过15min，尚无胎盘剥离征象，若出血多应急行人工剥离胎盘术并取出，若胎盘嵌顿于子宫颈内口，可用阿托品0.5～1.0mg或哌替啶100mg皮下注射，便宫颈内口松解，胎盘自然娩出；或在乙醚麻醉下取出胎盘，如为植入性胎盘，应迅速切除子宫。

3.5 软产道损伤引起产后出血的处理

应认真检查，仔细缝合，宫颈裂伤时仍需注意有无腹腔出血。

3.6 凝血功能障碍

凝血功能障碍需立即测血小板，出凝血时间，纤维蛋白原含量，3P试验测定，消除病因是控制播散性血管内凝血的关键[2]。发病早期适量应用肝素，晚期血液处于高纤溶状态，应输新鲜血液补充凝血因子，并使用抗纤溶剂。

3.7 上述措施无效时的处理

对于上述各种治疗措施不能控制出血的患者，需迅速考虑子宫切除，产后出血量多，应补充血量，次日查血红蛋白，如仍贫血者，应服用补血药物，同时给抗菌药物预防感染。剖宫产后晚期产后出血，应考虑子宫切口裂开，不宜刮宫及堵塞，考虑剖腹检查，视情况考虑子宫切除，阴道分娩24h后有产后大出血者，应行产后刮宫，刮出物送病理检查，并化验血HCG，以考虑是否为胎盘残留，副叶胎盘残留或其他问题。

[1]乐杰.妇产科学[M].5版.北京:人民卫生出版社,2002.

[2]林建华,林其德,刘建华,等.产后出血的重新评估[J].中国实用妇科与产科杂志,2002,18(2):89.