心内膜弹力纤维增生症的研究进展

李浩嫙 辛 琪

（中国医科大学，辽宁 沈阳 110000）

心内膜弹力纤维增生症（Endocardial fibroelastosis，EFE）是婴幼儿常见的心肌病之一，是由于心肌胶原纤维和弹性纤维沉积导致心室内膜弥漫性增厚伴心腔扩大的一种疾病，于胎儿期或婴儿期常见。心室顺应性降低，舒张充盈障碍，进行到终末期常由于充血性心力衰竭导致死亡。其病因尚不清楚，可继发于主动脉狭窄或闭锁，冠脉起源异常于肺动脉，室间隔缺损等先天性心脏畸形疾病。其他如宫内病毒感染，母源性自身抗体免疫反应，遗传代谢因素，肉毒碱缺乏，心内膜缺血，淋巴回流障碍等也可导致EFE的发生。

1 病 因

1.1 免疫因素

20世纪80年代，Aoki等[1]研究了12例母系遗传抗-SSA抗体阳性相关性先天性完全性心脏传导阻滞（CCHB）的患儿，有5例最终发展为EFE并在15岁前死亡。研究显示患儿母亲抗-52-kDa 和抗-60-kDa SSA抗体滴度均有升高，提示EFE可能与母亲自身抗体阳性有关。Nield LE 等人研究了3例母亲伴有抗-Ro和抗-La抗体阳性的EFE患儿，最终均表现出严重的充血性心力衰竭或胎儿水肿，2例死亡，一例心脏移植。病理显示3例患儿的心肌上均有弥漫性IgG浸润，IgM、IgA少量沉积，低度的T细胞和B细胞心肌浸润，TUNEL染色阴性，考虑为胎儿或新生儿心肌对母亲自身抗体的免疫反应所致。

1.2 病毒感染

临床上有很多关于妊娠期感染导致EFE的报道。Griffin等[2]通过应用RT-PCR和PCR技术证实一组患有EFE的患者活检标本里有一系列的慢性病毒感染，包括肠病毒，腺病毒，单纯疱疹病毒（HSV）和巨细胞病毒（CMV）。在这项研究中，28例EFE患者中有6例单纯感染腺病毒。Ni等在对29例EFE患者的研究中得出，21例患有腮腺炎病毒感染，8例感染腺病毒，两人分别感染巨细胞病毒和肠病毒。而在对照组的心肌活检样本中并没有检测到腮腺炎病毒，提示宫内感染可导致EFE的发生。

1.3 遗传因素

19世纪60年代，Westwood等[3]对26名EFE患者及其遗传图谱进行研究，公布了其中4组家庭的研究结果：1例呈现明显的X连锁隐性遗传，包括先证者及其两位舅舅在内的三名男性均为EFE患者。1例表型正常的女性与前夫拥有三名正常的男孩，但与第二任丈夫生下一对患有EFE的双胞胎女孩，表明EFE可有常染色体显性遗传伴不完全外显率。另外2组家庭均为表型正常的非近亲结婚父母诞下患有EFE的男孩女孩，表明EFE存在常染色体隐性遗传。这项研究证实了EFE的确存在遗传因素，但大部分仍为散发病例。

1.4 遗传代谢病

经研究证实，EFE可能与黏多糖病VI型、肉毒碱缺乏、糖原累积症II型等遗传代谢病相关。L.V.Fong等报道了一对患有黏多糖病VI型的同胞姐弟，均在1岁内发生了心脏衰竭，后经心肌病理检查确诊为EFE。Bennett等报道了1例EFE患儿，其心肌肉毒碱严重缺乏，仅为正常的20%，取其父母皮肤活检发现肉毒碱缺乏也达50%以上。

2 临床表现及诊断

Sellers等[4]的早期研究认为85%的EFE患儿好发年龄在生后8个月内，在16个月后发病很少，临床主要表现为充血性心衰但不伴有器质性心脏杂音，心电图显示R、S波在心前区V6、V1导联异常升高，V6导联T波低平或倒置并伴有Q波出现（60%）。经过一段时间的观察治疗后，排除类似EFE症状如冠状动脉于肺动脉起源异常糖原累积症，冠脉坏死，心肌炎等可诊断为EFE。其他研究显示，患儿临床常表现为呼吸道感染诱发心衰，呼吸困难伴发绀，喂养困难，发育迟缓，体征可见心前区隆起，心音低钝伴或不伴有器质性杂音。

近年来，由于超声心动图能够更好的评价心功能及观察心脏结构方面的改变，成为EFE诊断的主要依据，主要表现为左室增大呈球形，室壁运动弱，内膜增厚达3mm以上，回声增强，二尖瓣瓣膜增厚伴返流，呈大心腔小开口的钻石样改变。射血分数EF减低，E/A比值降低或倒置，舒张功能下降。

4 治 疗

4.1 内科治疗

地高辛是临床治疗心衰的常规药物，常辅以利尿剂和血管扩张剂使用。Francis等[5]经研究证实，对于临床症状稳定的心衰患者，小剂量（0.125mg/d）长期应用地高辛较安全有效，不建议调整药物浓度或改变治疗方案，戒断治疗对于慢性心衰患者有相当大的危害，尤其是同时应用ACEI类药物的患者。最理想的地高辛血清浓度是0.5～0.8ng/mL，超过1.0ng/mL有潜在的中毒危险。一些研究表明，在应用地高辛的同时辅以糖皮质激素，能有效降低心脏炎症反应，减少母源性自身抗体反应导致的心肌损害瓣膜损伤，从而改善心脏功能。

Vanderhoff等[6]发现，在常规用药的基础上加用卡维地洛尔可改善心功能。卡维地洛尔是一种非选择性的β受体，α1受体阻滞剂。α阻滞可扩张血管平滑肌，从而降低周围血管阻力，降低血压。其强大的抗氧化作用，可减少氧自由基的生成，抑制低密度脂蛋白的氧化，从而降低冠脉血管对低密度脂蛋白的摄取，延缓冠脉硬化的形成，有效的改善心功能。其与普萘洛尔相比，对心肌有较轻微的负性变力性和变时性。卡维地洛尔的应用可以降低儿茶酚胺水平，抑制RAS系统激活，减少肾上素的过度分泌，有效改善左心室的射血分数和心衰症状，减缓病理性的心室重塑，降低病死率。

4.2 外科治疗

对内科治疗不理想因瓣膜返流导致的心力衰竭应尽快行瓣膜置换术或球囊扩张术，EFE发展至终末期应行心脏移植。经研究，目前建立两套冠脉循环系统是冠脉起源异常于肺动脉的首选术式，并且有很好的临床效果和预后。

4.3 支持治疗

经临床研究证实心肺联合支持治疗可显著改善EFE伴心肺衰竭患儿的心肺功能，通过药物常规治疗及NCPAP或机械通气IMV+PEEP心肺支持等，心肌做功及耗氧明显降低，肺顺应性增加，患儿状况得到良好改善。

5 预 后

Jiao等从20世纪80年代中期开始对75例原发性EFE进行长期随访研究，随访率92%，随访过程中6例（8.7%）死亡，治愈率46.4%(32/69)，好转率40.6%(28/69)。治疗后10年随访患者左室射血分数EF，左室舒张末径（LVDD）平均值正常率均为84.6%（22/26），治疗后8年心内膜恢复正常率为100%（29/29），提示对EFE患儿的长期规范治疗至痊愈能得到良好效果。对于临床痊愈的患儿应注意定期复查，并避免激烈运动。研究显示，出现症状较早且病情发展迅速，有家族史或反复感染的患儿，预后较差。

[1]Aoki H,Inamura N,Kawazu Y,et al.Fetal echocardiographic assessment of endocardial fibroelastosis in maternal anti-SSA antibodyassociated complete heart block[J].Cir J,2011,75(5):1215-1221.

[2]Griffin LD,Kearney D,Ni J,et al.Analysis of formalin-fixed and frozen myocardial autopsy samples for viral genome in childhood myocarditis and dilated cardiomyopathy with endocardial fibroelastosis using polymerase chain reaction (PCR)[J].Cardiovasc Pathol,1995,4(1):3-11.

[3]Westwood M,Harris R,Burn JL,et al.Heredity in primary endocardial fibroelastosis[J].Br Heart J,1975,37(10):1077-1084.

[4]Sellers FJ,Keith JD,Manning JA.The diagnosis of primary endocardial fibroelastosis[J].Circulation,1964,29(1):49-59.

[5]Francis GS.The contemporary use of digoxin for the treatment of heart failure[J].Circ Heart Fail,2008,1(3):208-209.

[6]Vanderhoff BT,Ruppel HM,Amsterdam PB.Carvedilol:the new role of beta blockers in congestive heartfailure[J].Am Fam Physici an,1998,58(7):1627-1642.