我国农村三级医疗预防保健网的历史沿革和存在问题

朱华兴

（江苏省苏州市吴中区横泾社区卫生服务中心，江苏 苏州 215103）

新中国成立以来，农村医疗卫生体系的建立与改革，为农村地区的稳定做出了极大贡献,虽然农村三级医疗预防保健网的建立和协调运作，解决了农村居民缺医少药状况，在一定程度上维护了农村的社会稳定与经济发展。但是，随着改革开放的不断推进，农村三级医疗预防保健网也出现了这样那样的问题。

1 农村三级医疗预防保健网的历史沿革及特点

1.1 农村三级医疗预防保健网的历史沿革

纵观我国农村卫生事业的发展，建立农村三级医疗预防保健网，有利于农村居民的健康，有效解决了农村居民在医疗资源配置问题上的困难，保证农村三级医疗预防保健网之间在运作上的配合与稳定。这样一来，对于农村卫生事业的发展和农村的稳定、经济发展都产生了一定的积极作用。“三级网络”的稳定性发展在根本上决定了农村医疗保健状况好坏[1]。

20世纪40年代末时，我国按照《关于健全和发展全国基层卫生组织的决定》，在各县成立县卫生院后，将其划分成：县医院和县卫生防疫站，以及妇幼保健所和县卫生院。随着后期又有建立较早时期的从县到村的农村医疗卫生体系，如：乡镇建卫生院与生产大队建卫生室。

在20世纪50年代末时，政府也培养了一批由半农民和半医疗组成的初级农村卫生员，并且这些卫生员都要接受短期的医疗基础知识培训。于1985年，将农村卫生员改为乡村医生，并要求取得资格证书，这一举措，有效充实了农村卫生专业队伍，农村地区缺医少药的情况大大改善。

1982年，全国农村医疗卫生机构由新中国新成立以来的1460所增加到193438 个，床位也由2万多张增加到343252张，随着这种幅度的增长，解决了农村居民住院难的问题，并且还解决了医疗资源在供需上的问题。

1.2 不同阶段农村三级医疗预防保健网的特点

在计划经济的时代中，农村三级医疗预防卫生保健网主要有三方面的特点：其一是县乡村三级卫生组织机构的设立是根据行政区来划分的，并且都是依照同一个目标进行医疗运作，其定位确立于医疗、预防，以及保健范围；其二是它在立场的定位上非常明确，主要是通过县乡村三级卫生组织的社会效益与经济利益作为前提存在的；其三是对网络间的配合与互补条件非常重视，特别是对医疗和预防，以及保健间的配合与互补关系。

改革开放以后，由于经济体制的变革，农村集体经济逐渐瓦解，村级卫生组织由于以集体经济为依托，也受到了严重冲击，加上政治支持程度降低，卫生部对村级卫生组织失控，三级网变得极不稳定，因为利益冲突，相互之间利益激化。农村原有的合作医疗制度逐步解体，农村三级医疗卫生网的特点变成：①一致的前提被破坏，经济的发展使县乡村间的网络协调关系也逐渐偏离立场的定位，各自为自己的利益而奋斗。②网络协调关系也名存实亡，网络内部为各自的经济利益竞争医疗市场。③县乡村三级卫生组织医疗、卫生、预防定位混乱，都重视医疗，有偿服务和自己的收益，预防保健职能难以落到实处。④管理缺乏，对下管理监督、技术指导和培训机制淡漠。

2 农村三级医疗预防保健网在发展过程中存在的问题

2.1 财政拨款的萎缩导致利益矛盾

在卫生资源的配置方面，由于大量医疗卫生资源被城市医疗卫生机构所运用，因此，造成中下层医院的医疗资源缺乏。同时，国家对于县乡级医疗卫生机构的财政拨款又呈现逐渐萎缩的趋势，导致业务收入中药品的收入占很高的比率，这样各级网络之间就有了自己的利益倾向。

20世纪90 年代中后期，政府对县级卫生防疫站的预算拨款占卫生总收入的37.3%，业务收入占55.7%，其中业务收入里，有偿服务占37.5%,工作人员的身体检查占26.8 %，卫生监督占24.1 %；根据乡镇卫生院调查显示，绝大部分乡镇卫生院难以兑现职工工资待遇，大都需要自己部门另谋生路，同时由于各种原因卫生“三项建设”和预防保健等专项经费也不能及时到位或者不能到位，造成经费周转困难，在这种情况下，“重有偿轻无偿”的情况难以避免，疾病防治机构对有偿服务趋之若鹜，而对增加支出的无偿服务淡漠而视，只需要完成任务就可以了。同时大家为了各自自身的利益也会更倾向于医疗，而忽视预防保健，从而导致定位的不明确[2]。

2.2 农村卫生人力数量增加而业务量减少[3]

根据我国农村医疗卫生的实际情况，国家通过医学院校、医专、卫校、护校为医疗机构培养了不同层次的技术人员，直接使卫生在人力数量上有了可观的增加。如1949至1995年,卫生人员数从54.12万增长至 537.34万。

但是，随着人力数量的增加，医疗机构的运作效率却呈现下降趋势，据调查，1986至1992年，县医院卫技人员年增6.6 %， 但是住院年增量只有1.5 %，门诊年增量也只有1.2%。人员的迅速增加在实际的业务量中明显比例不一样。

2.3 管理监督不规范导致的混乱

与一般事业单位的创收相似，在市场经济体制下卫生机构的有偿服务也带有利用固有权利换取经济收益的性质，这也将直接导致乱收费、乱罚款的情况发生，不同部门之间收入出现差异，增加了各层医疗卫生机构的利益竞争，同时由于监管不力，腐败现象滋生，上级机构忽略对下级的技术指导和培训，直接导致“三级网络”的混乱症结。

2.4 各级机构的问题

县级卫生机构：经费不足，忽视对下级的技术指导和培训，重医疗轻防保，重有偿轻无偿。乡镇卫生机构：医疗卫生困难，药品市场混乱。村卫生室：制度不规范，医疗质量难以保证，预防保健落实不到位。

总而言之，本文“我国农村三级医疗预防保健网的历史沿革和存在问题”旨在介绍三级医疗卫生预防保健网的历史沿革过程，并分析了这个过程中各方面存在的问题，,对于三级网的体制改革提供一定的理论基础。

[1]傅卫,王禄生,魏颖.中国农村卫生服务供给系统的问题与对策[J].中国卫生经济,1999,18(4):15-16.

[2]曾凡富.乡镇卫生院防保力量有待加强[J].卫生软科学,1999(2):52-53.

[3]龚幼龙,严非,冯玲芳.农村卫生人力的定量研究[J].中国农村卫生事业管理,1997,17(4):3-5.