病毒性脑炎54例临床和脑电图分析

陈彦军 孙美珍*

（山西医科大学第一医院神经内科，山西 太原 030001）

脑炎是神经内科常见的疾病，是指病原体侵袭脑实质所引起的变质性炎性反应。以病毒性脑炎为常见，常表现为发热、头痛、抽搐、精神症状、意识障碍和脑膜刺激征等，可致中枢神经系统局灶性或弥漫性的损害。据流行病学研究估计病毒性脑炎的年发病率为3.5/10万~7.4/10万[1]，且其预后不佳，病死率高，常留有严重后遗症。在我国以肠道病毒为第一位病原[2,3]，国外则以单纯疱疹病毒多见[4]。因其临床症状不典型，常需借助多种辅助检查，主要包括脑脊液检查、病毒学检查、脑电图、核磁共振或CT检查。现将2009年1月至2010年12月期间在我院诊治的资料较完善的54例病毒性脑炎患者的临床资料作回顾性分析，以期加深对其临床表现的认识和探讨脑电图等辅助检查在本病中的诊断价值及预后评价。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组54例，男性35例，女性19例，男女比例1.84∶1，年龄15~65岁，其中15~25岁19例（35.2%），26~35岁13例（24.1%），36~45岁10例（18.5%），46~55岁7例（13.0%），55~65岁5例（9.2%）；夏季13例，秋季10例，冬季15例，春季16例。

1.2 临床表现

①起病形式：以急性或亚急性起病，急性起病（1周内达高峰）47 例（87.04%），亚急性起病（1周~1个月达高峰）7例（12.96%）；②前驱症状：有前驱症状的35例（64.81%），其中上呼吸道感染28例（51.85%），腹痛、腹泻3例（5.55%），口唇疱疹及带状疱疹4例（7.41%），无前驱症状者19例（35.19%）。③首发症状：不同程度的发热（37.5~40℃）36例（66.67%），头痛27例（50.00%），精神症状9例（16.67%），抽搐6例（11.11%）。其中大部分患者首发症状为二种或多种症状同时出现。④主要症状和体征：发热45例（83.33%）；头疼、头晕或呕吐36例（66.67%）；精神和行为异常22例（40.74%）；意识障碍25例（46.23%）；癫痫发作17例（31.48%）；不同程度神经功能受损（包括偏瘫、失语等）11例（20.37%），肌张力增高、腱反射亢进16例（29.63），脑膜刺激征阳性15例（27.78%） 病理征阳性19例（35.19%）。

1.3 脑电图检查

本组病例在住院期间均进行了至少两次脑电图检查，即入院时和出院时各有1份脑电图资料，除了7例症状体征轻，首查脑电图正常的患者，治愈出院时未复查脑电图。脑电图异常47例（87.04%），正常7例（12.96%）。其中轻度异常18例，中度异常24例，重度异常5例。轻度异常主要表现为α节律不规则、不稳定，调节、调幅不佳，频率减慢至8Hz；4~7Hz的θ波短程发放、活动增加；偶有δ活动。中度异常表现为：基本节律明显减慢，α节律明显减少被4~7Hz的θ波节律取代；出现散在3Hz左右中等波幅的δ波或δ活动；左右明显不对称；散在或少量节律性癫痫样放电。重度异常表现为：背景以δ波为主，并呈弥漫性分布，可有少量散在θ活动；部分患者有阵发节律的癫痫样发放（棘波、尖波、棘尖-慢复合波）。经过10天~2个月的治疗和观察，和随着临床症状的消失、病情的好转，复查脑电图2~4次，其结果如下：18例轻度异常全部转为正常；24例中度异常中6例转为轻度，18例转为正常；5例重度异常中3例转为中度，2例仍为重度。

1.4 脑脊液检查

49例（90.74%）患者在发病一周内均进行了腰椎穿刺术测压后留取脑脊液作常规和生化检查，结果如下：脑脊液异常患者31例（63.27%）主要表现为压力增高、白细胞数增多（以淋巴细胞或单核细胞为主）、红细胞数增高，蛋白质含量增高，糖和氯化物正常。其中颅内压增高＞1.96kPa（200mmH2O）18例（58.06%），其中200~300mmH2O 12例，＞300mmH2O 6例；白细胞数增多19例（62.96%）；蛋白质含量增高15例（48.15%），均值为（0.72±0.23）g/L。

1.5 影像学检查

1.5.1 本组患者均有头颅CT资料，且行头颅CT的时间均为入院当天，CT下发现异常患者仅4例（7.41%）表现为 额叶，颞叶，枕叶的片状低密度影。

1.5.2 54例中行头颅MRI检查43例（79.63%），异常28例（51.85%），病变多累及颞叶内侧和额叶，岛叶也有受累，多表现为T1低信号，T2高信号。其中颞叶异常18例（64.29%），海马15例（53.57%），岛叶12例（42.86%），额叶13例（46.43%），顶叶5例（17.86%），枕叶2例（7.14%），尾状核、壳核2例（7.14%），丘脑2例（7.14%），脑干1例（3.57%）。

2 结 果

本组病毒性脑炎的发病以青壮年多见，无性别差异，常以急性起病，病前多有前驱感染史；发热、抽搐、精神和行为异常、意识障碍等脑实质受损症状为病毒性脑炎的常见症状；腰穿脑脊液异常（62.96%）常表现为颅内压，白细胞数，和蛋白轻到中度曾高；头颅核磁共振异常（51.85%），常见病变部位是颞叶、海马、岛叶，额叶；脑电图异常率高（87.04%），有较高的诊断价值，且与病情呈平行关系，也是评价预后的重要指标。

3 讨 论

病毒性脑炎的确诊需病毒学的检查，病毒分离阳性为病原诊断的金标准，虽特异性高，但病毒分离成功率低，耗时长，实验室条件要求高，所以不利于临床的普遍应用[5]。应用聚合酶链反应（polymerase chain reaction，PCR）技术直接检测病毒 DNA、RNA，具有高度的敏感性和特异性，可利用脑脊液中病原体的微量DNA早期快速的确诊，并有学者认为可以取代病毒分离来作为金标准[6]，但由于其高度的敏感性，即使很微量的病原DNA也可导致假阳性结果，标本易污染。因此，目前病毒性脑炎的诊断还是依赖于临床表现、腰穿结果、脑电图监测和核磁共振表现。

脑电图主要是评价脑功能损伤的程度，对少数情况如单纯疱疹病毒脑炎具有高度诊断提示意义，由于缺乏病源学诊断依据，多数只是临床诊断[7]。在病毒性脑炎急性期脑电图检查异常率很高，本组脑炎的异常率为87.04%，与国内研究报道[8-10]的病毒性脑炎EEG的异常率78%~100%相符。主要表现为弥漫性高波幅慢波，节律或非节律性δ波。当大脑白质受累时慢波活动更为明显，常出现高波幅无节律的多形性δ波，此时常伴意识障碍，说明脑组织损伤严重。可见脑电图异常程度与大脑功能损害程度正相关。本组54例中，首查脑电图异常47例，经过治疗后，随着症状的消失和病情的好转，出院时复查脑电图仍有11例异常，其中5例留有严重后遗症。这说明脑电图改善比临床症状恢复要晚，往往在临床症状消失后，脑电图异常仍存在，可能与感染晚期脑内神经元外的其他细胞仍存在氧化损伤有关[11]。这说明病毒侵犯中枢神经系统的严重性和长期性，更进一步说明脑电图的确是监测脑的功能变化及病理变化最敏感的指标，同时也是评价预后的重要指标。

目前普遍认为核磁共振优于CT，能比CT更早发现脑内的炎性病灶，以及更准确的显示病灶的数量、范围等方面。本组行核磁检查的43例中有28例异常，异常率51.85%的研究结果较李效兰报道的72.73%偏低[12]。头颅核磁反映脑的形态改变结合脑电图反映脑的功能改变，对病毒性脑炎的诊断和评价预后也有重要意义。最近有研究报道[13]弥散加权成像在病毒性脑炎的诊断上比常规 MRI 能更敏感的发现病灶，特别是可以早期发现病变。有学者认为，利用表观弥散系数（apparent diffusion coef fi cient，ADC）值监测，可以区分炎症的不同时期，对指导诊断和治疗有一定帮助[14]。

腰椎穿刺术测得颅内压力和脑脊液常规及生化检查也是作为病毒性脑炎的主要检测手段被广大神经内科医师所使用，本组病例的腰穿脑脊液异常率62.96%，表现为颅内压、白细胞数和蛋白的轻到中度曾高，这与文献报道的45.5%异常率偏高[15]。

总之病毒性脑炎的诊断主要是结合临床特点同时做脑电图检查，影像学及腰穿的检查来进行的，但腰穿是有创检查，并受到各种因素的限制，而脑电图，核磁共振易被接受，尤其是脑电图经济而且反应脑功能的损害程度，其敏感性和异常率极高，其优势显而易见。因此脑电图检查应在病毒性脑炎的诊断与预后应用中受到重视。

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