中医药治疗糖尿病性视网膜病研究进展*

2012-01-24叶呈枫张殷建

中医研究 2012年2期

叶呈枫，张殷建

(上海中医药大学附属龙华医院眼科，上海200030)

糖尿病性视网膜病(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最严重的并发症之一，也是一种常见的致盲眼病。其临床表现以闪光感和视力减退最为常见，眼底可见微血管瘤、出血斑、硬性渗出、视网膜血管病变、黄斑病变、玻璃体及视神经病变等。早在《证治要诀》中就有“三消久之，精血既亏，或目无所见，或手足偏废”的记载，指出了精血亏损是糖尿病致盲的主要病机。中医眼科学的经典文献中没有DR 这一诊断名称，但对“暴盲”、“蝇翅黑花”、“视瞻昏渺”等眼病的论述中，有许多方面与DR 变的临床表现相似［1］。查阅近10 a来已发表的关于DR 的中医药研究方面的文献101 篇，可知近年来中医药在治疗DR 方面的研究有了较大的提高和深入发展，因此，有必要对中医药治疗DR 的方式及疗效进行研究，为临床实践提供系统的文献参考。

1 辨证分型

在检索的101 篇中辨证分型占35 篇，除了阐述各自的辨证分型依据之外，还有进行证候分布研究，较有特色的如李志英等［2］观察了185 例(283 眼)糖尿病患者，在发生DR的患者中，病程5 a 以下者多为气阴两虚证;病程5～10 a 者多为血瘀气滞证;病程10 a 以上者多为阴阳两虚证。糖尿病患者中阴阳两虚证和血瘀气滞证者发生DR 明显高于气阴两虚证，并与病程有一定关系。单纯期和增殖前期病变中多为气阴两虚证，增殖期则多为血瘀气滞证和阴阳两虚证。邱波［3］总结张梅芳教授治疗DR 经验认为，本病以阴虚燥热或脾虚气弱为本。素体阴虚或情志失调、劳伤过度致津伤化热;脾胃素虚，或过食肥甘，或形胖湿盛可致运化失司;久病终必累及肾，水不济火，致气阴两虚，虚火伤络动血，且气虚统摄无权，致血流脉外;运化失司又可致水湿上泛、视网膜水肿、渗出。该病在发展过程中，常伴气虚血瘀、痰浊互结、虚实夹杂，致变证丛生，形成DR 复杂多样的眼底病变，其发展演变是由阴虚内热—气阴两虚—阴阳两虚的病机过程，而血瘀则贯穿本病始终，是本虚标实、虚实夹杂之证。易细香等［4］观察消渴目病的证候分布特征及主要临床证型，方法是对245 例消渴目病患者从证候组合形式、证型分布进行分析归纳;结果为消渴目病证型组合分布频次中以3 证组合形式最多，占47.35%，气阴两虚、阴虚内热、脾虚湿热、脾虚痰湿、阴阳两虚5 证的合并证，占总例数的98.37%;结论为消渴目病证候组合形式复杂多样，而气阴两虚证、阴虚内热证、脾虚湿热证、脾虚痰湿证、阴阳两虚证与各兼夹证的组合证型为消渴目病的主要证型。

2 中医药治疗

在检索的101 篇文献中治疗占66 篇，可观察出DR 的中医药治疗分为6 类:辨证治疗、专方专药、针刺治疗、针药并治、中药提取物治疗、中西医结合治疗。

2.1 辨证治疗

辨证论治是中医药治疗DR 的传统特色，也是目前中医药治疗DR 的主要方式。如陆萍［5］观察和营清热降糖法为主治疗DR 的临床疗效，采用和营清热、活血降糖及和营活血、利水降糖法治疗阴虚燥热证、气阴两虚证、脉络瘀滞证患者40 例，治疗时间平均为(5.0 ±1.2)个月，结果有效率分别为81.58%和73.33%，阴虚燥热证疗效优于气阴两虚、脉络瘀滞证，表明和营降糖法治疗DR 有较好疗效。袁灵梅［6］认为，临床治疗DR 可采用以下辨证治疗:①益气止血法。症见DR 视网膜早期出血及玻璃体大量积血。由于气虚不能摄血，血溢脉外，气血亏虚，失于温煦濡养，脑海失养而头晕耳鸣，血虚不能上荣于面而见面色白，以归脾汤合十灰散加减，取其健胃养心、益气摄血、止血之功效。方中重用西党参、生黄芪、白术补养气血，侧柏叶、茜草、牡丹皮、槐花、白及以凉血止血、收敛止血。②清胃泻火、养阴生津法。胃热炽盛者，症见多食易饥，形体清瘦，常伴胃脘嘈杂、大便干燥、苔黄、脉滑实有力，以玉女煎加味。方中石膏、知母清肺胃之热，生地黄、天冬、麦冬益肺胃之阴，还可加黄连、栀子以清热泻火，佐牛膝以引热下行。若眼底伴出血，尤玻璃体积血者，佐加桃仁、红花、赤芍、川芎等活血化瘀之品。③滋阴固肾、活血化瘀法。症见肾阴亏虚、瘀血较甚者，以六味地黄汤加味，方中重用山药、山茱萸，其量可达30 g 之多，用其养脾阴、固肾益精。若肾阴不足、阴虚火旺者，可加黄柏、知母、龙骨以养阴清热;若气阴两虚者，酌加西党参、生黄芪等益气之品，同时佐以当归、川芎、桃仁、红花、郁金、枳壳等理气活血化瘀之品。代点云［7］辨证治疗DR 36 例65 眼，分为阴虚燥热型(6 例)、气阴两虚型(12 例)、肝肾阴亏型(10 例)、阴阳俱虚型(8 例)，结果显效21 例，有效12 例，无效3 例，有效率占91.6%。廉海红［8］观察补肾清肝、消瘀明目法治疗DR的临床疗效，采用补肾清肝、消瘀明目法治疗，对照组36 例，给予胰激肽原酶肠溶片口服，3 个月为1 个疗程，1 个疗程后统计疗效，观察2组治疗前后临床疗效、2组治疗前后进行中医症候积分对比、2组治疗前后眼底视网膜改善情况，结果治疗组有效率占97.22%，对照组有效率占63.89%，2组有效率对比，差别有统计学意义(P＜0.05)。于俊义［9］运用补肾助阳、活血利水方治疗单纯型DR 30 例，(60 眼)，显效37 眼，有效15 眼，无效8 眼，有效率占86.67%，随访2 a，未见明显改变。对于DR 导致的玻璃体积血，孔玉锋［10］观察分期选用活血化瘀药治疗玻璃体积血40 例，将玻璃体积血的病程分为早、中、晚3 个时期，分别选用活血化瘀中药治疗，早期凉血止血、清热利水为主，中期活血化瘀、理气解郁为主，晚期软坚散结、益气养阴为主，观察视力，玻璃体积血、混浊物的吸收情况。结果有效率占97.5%，其中以外伤性、视网膜静脉周围炎疗效最好。所以，根据病程分期选用活血化瘀药治疗玻璃体积血疗效显著。

2.2 专方专药

由于目前DR 中药治疗无统一治疗方案路径，且中医各家流派纷呈，故出现了许多临床疗效颇佳的专方专药，并日益凸显其简便的优势。如嵇立平［11］观察糖网增视汤治疗DR 的疗效，方法是对确诊DR 的264 例患者随机分为2组，治疗组在西医治疗的基础上加服糖网增视汤，观察眼底病理改变和视力改善情况，结果治疗组非增殖期有效率占92.31%，增殖期有效率占70.00%，非增殖期视网膜出血、渗出明显改善，视力提高，增殖期疗效明显下降，对照组非增殖期有效率占77.58%，增殖期有效率占60.00%，2组疗效对比，差别有统计学意义(P＜0.05)，表明中药糖网增视汤具有改善DR 患者视力及全身情况的功效。杨洁文等［12］观察中药健目冲剂治疗单纯性糖尿病性视网膜病(NPDR)的临床疗效，方法采用口服健目冲剂，治疗6 个月后观察视力、眼底荧光造影、空腹血糖、糖化血红蛋白的改善情况，并进行疗效判断，结果FBG、糖化血红蛋白指标明显下降，表明健目冲剂治疗NPDR 疗效显著。李荣等［13］在采用常规服用降糖西药的基础上，加用益气养阴活血法中药治疗NPDR 60 例，疗效满意，并与单用降糖西药治疗的30 例进行对照观察，结果治疗组有效率占95.0%，对照组有效率占66.67%。戎曙欣等［14］观察降糖护目方对NPDR 患者视网膜血流的影响，治疗组给予降糖护目方，1 d 1 剂，水煎，取汁300 mL，分2 次温服;对照组给予羟苯磺酸钙胶囊，口服，0.5 g/次，3 次/d。2组均以4 周为l 个疗程，治疗3 个疗程后观察疗效。结果治疗组有效率占95.0%，对照组有效率占80.0%，NPDR 患者血流动力学参数变化主要表现为收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期血流速度(EDV)降低，且以PSV 降低最为明显，最高血流速度(Vmas)、最低血流速度(Vmin)增高。说明降糖护目方治疗NPDR 疗效确切，无不良反应。王炜等［15］观察通脉护目汤治疗2 型DR 的疗效观察及对血液流变学的影响，治疗组给予通脉护目汤，1 d 1 剂，水煎，取汁300 m L，分2 次温服;对照组给予羟苯磺酸钙胶囊口服，0.5 g/次，3 次/d。2组均以1 个月为1 个疗程，治疗3 个疗程后观察疗效。结果治疗组治疗后血液流变学指标均有改善，与治疗前对比，差别有统计学意义(P＜0.05);对照组血液流变学指标均有改善，全血黏度高切、全血黏度低切、血浆黏度与本组治疗前对比，差别有统计学意义(P＜0.05);2组治疗后血液流变学指标对比，差别有统计学意义(P＜0.05)。所以，通脉护目汤是能通过降低血液高凝、高黏状态，改善视网膜微循环，减少血栓形成，增加视网膜血液供应，改善缺氧状态而达到治疗糖尿病视网膜病变的目的。

2.3 针刺治疗

针刺治疗有改善眼底微循环的作用，故有其独特的优势，如王德全等［16］观察针刺对四氧嘧啶性糖尿病大鼠视网膜病变的预防和治疗作用。将30 只四氧嘧啶所致的糖尿病大鼠随机分为3 组:造模组、预防组和治疗组，并设正常对照组。预防组自糖尿病模型形成之日起开始针刺，治疗组待确定有视网膜损害后开始针刺，每日1 次，20 周后将大鼠处死测其血流变、血小板聚集率、超氧化物歧化酶、脂质过氧化物，并进行光镜、电镜观察。结果显示，针刺预防组及治疗组的化验指标均好于造模组，电镜光镜显示视网膜的病理损害亦轻于造模组，表明针刺对早期DR 具有良好的治疗和防止病变发展作用。刘丹等［17］通过研究针刺对糖尿病大鼠视网膜内IGF-1受体表达的影响，以揭示针刺对糖尿病视网膜病变的作用机制，结果发现，在DR 中，由于IGF-1 受体表达的增加，诱发新生血管形成，加重糖尿病视网膜病变。针刺通过抑制IGF-1受体mRNA 的表达，有效地减轻糖尿病视网膜病变，抑制和延缓糖尿病视网膜病变的发生发展。张智龙等［18］探讨针刺治疗DR 的临床疗效及取效机制，将120 例DR 患者随机分为2组，每组60 例，在常规糖尿病治疗的基础上，观察组取穴以调理脾胃为目的，对照组以眼周穴位为主治疗，以眼底状况、血糖、血脂、一氧化氮(NO)、内皮素(ET)水平进行临床疗效评定，结果显示，调理脾胃针法不仅能改善患者的眼底状况，而且对患者的糖、脂代谢和NO、ET 水平都有良性的调节作用，与对照组对比，差别有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01)，表明调理脾胃针法是治疗DR 的有效方法，其取效机制可能与调节了血管活性物质NO、ET 水平有关。蔡春梅等［19］通过观察针刺对实脸性糖尿病大鼠视网膜病变的影响，进一步证明针刺对DR 的治疗及预防作用。其方法采用大鼠建立糖尿病动物模型，分别以针刺及胰岛素治疗，并设正常对照组及模型对照组，于3 个月及6 个月取大鼠血清及视网膜，检测血糖、胰岛素含量，电镜观察视网膜变化。结果显示，血糖、胰岛素含量，针刺组、胰岛素组及正常组在统计学上差别有统计学意义，与模型对照组对比，差别有统计学意义(P＜0.05);电镜观察针刺组视网膜微血管病变得以改善。所以针刺可以有效地预防和治疗DR。张虹等［20］通过监测视觉电生理指标观察针刺治疗DR 的有效性和可能作用机制。针刺治疗后针刺组各子波延迟的峰潜时、振幅得到明显恢复，与治疗前对比，差别有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);与正常组对比，差别无统计学意义(P＞0.05)，而与模型组对比，差别有统计学意义(P＜0.05，P＜0.01);针刺组降低伽波总振幅恢复，与治疗前对比，差别有统计学意义(P＜0.01)，与模型组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)。表明针灸治疗DR 有肯定的疗效，其作用机制之一是使异常的视觉电生理得到改善。由视觉电生理理论可以推论，针刺治疗通过改善糖尿病大鼠视网膜微循环，增强视网膜对缺血、缺氧的耐受能力，减轻高血糖对视网膜的病理学损害，从而起到保护糖尿病大鼠视功能的作用。

2.4 针药并治

随着中医药治疗DR 的不断深入，针药结合日益紧密，成为一大亮点，在检索的66 篇治疗中有10 篇是针药并治。如王晖等［21］观察针灸配合杞菊地黄丸加减治疗NPDR 的疗效，治疗组51 例采用针刺配合杞菊地黄汤加减治疗，对照1 组43 例单用中药治疗，对照2组45 例单用针灸治疗。结果有效率治疗组占79.3%，对照l 组占22.4%，对照2组占28.6%，治疗组疗效优于对照组(P＜0.05)，表明针灸配合杞菊地黄丸加减内服对治疗NPDR 变有较好的疗效。呼永河等［22］观察针药并用治疗糖尿病视网膜病变40 例，将80例患者随机分成2组，在维持血糖的基础上，治疗组给予针刺太阳、阳白透鱼腰、攒竹等穴和口服中药明目五子汤，对照组给予静脉滴注维脑路通及口服维生素E。结果治疗组有效率占92.5%，对照组有效率占55.0%，2组对比，差别有统计学意义(P＜0.01)，说明针刺结合中药汤剂有较好疗效，且优于单纯西药治疗。孙远征等［23］针药并用治疗初期DR患者64 例109 眼，采用随机数字表法随机分为2组，每组32例，治疗组采用针药并用治疗，对照组采用单纯针刺治疗，治疗1 个疗程后观察眼底变化及视力变化等疗效性指标。结果治疗组有效率占97.7%，对照组占72.2%，2组对比，差别有统计学意义(P＜0.01)，提示治疗组眼底变化有效率优于对照组。

2.5 中药提取物

左宏宇［24］将川芎嗪0.12 g 溶于生理盐水250 mL 中，缓慢静脉滴注，每日1 次，10 d 为1 个疗程，治疗2～3 个疗程;同时运用降血糖药物，口服维脑路通、云南白药及维生素类药物。治疗单纯型DR 病例34 例58 眼，有效率占91.38%。唐犀麟等［25］将中药路路通离子导入治疗DR 34 例，优化应用中药路路通不同方法治疗DR 的疗效。将68 例(均双眼患病)随机分为中药路路通离子导入治疗组和中药路路通静滴对照组各34 例，2组均采用羟苯磺酸钙胶囊降血糖药物加基础用药(维生素C 200 mg，3 次/d;维生素E 100 mg，3 次/d)治疗，治疗组34 例加用中药路路通离子导入，对照组34 例加用中药路路通静滴，治疗30 d;结果治疗组有效率占88.23%，对照组有效率占85.29%，表明路路通离子导入治疗组和路路通静滴对照组对DR 的治疗是有效的，但离子导入方法简便、舒适，易被患者接受，因此，具有临床价值。严京等［26］进行密蒙花方改善早期DR 中医症状及其用药安全性的研究，评价中药复方密蒙花方对非增殖期DR 的中医症状疗效及其用药安全性。其将63 例患者随机分为2组，中药密蒙花方组31 例，对照羟苯磺酸钙组32 例，2组患者在均接受糖尿病药物治疗的情况下，服药3 个月，治疗前后定期观察患者各项中医症状指标、血液流变性指标，以及肝功能、肾功能等反映用药安全性的指标;结果密蒙花方组患者中医症状改善以及稳定无加重者明显多于对照组(P＜0.01)，表明中药复方密蒙花方能降低非增殖期DR 患者的血液黏度，改善患者全身及局部症状，未见肝肾功能损害，其用药是有效安全的。

2.6 中西医结合治疗

郑军［27］中西医结合治疗增殖型DR 23 例(38 眼)，观察1 a，显效7 眼，有效18 眼，无效13 眼，有效率占65.8%。其中无效13 眼均为反复玻璃体积血患者，玻璃体内机化、增殖明显，而其中3 眼在半年后出现牵引性视网膜脱离，导致失明。玻璃体积血22 眼中，积血完全吸收最短3 周，最长3 个月。由此得出，中药在止血化痕、促进出血的吸收及提高视力方面有独特的疗效，如轻、中度玻璃体积血，治疗2 周～1 个月基本能吸收，而且视力提高较明显，严重或多次复发性玻璃体积血，中药治疗虽不能使积血完全吸收，不留混浊，但却能使患者视力稍有提高，自觉症状改善，而西药在改善眼底循环、减少眼底渗出等方面有较好的疗效，可长期服用。中西药对出血复发无特别预防作用，某些患者在服药期间仍有多次眼底出血或玻璃体积血，且对眼底新生血管无明显疗效，因此，最好配合眼底激光治疗，封闭新生血管，防止再次出血。中西药对玻璃体积血吸收后遗留的玻璃体混浊、机化条索作用不明确，而无效的13 眼均为此种情况，尚需行玻璃体切割术。张莉等［28］采用激光光凝联合中药治疗糖尿病黄斑水肿26 例，结果对照组25 例48 眼，显效7 眼，有效19 眼，无效22 眼，有效率占54. 17%;治疗组26 例49 眼，显效15 眼，有效25 眼，无效9 眼，有效率占81.63%。2组对比，差别有统计学意义(P＜0.05)。张萍等［29］观察益气养阴化瘀法治疗DR 30 例，将已进行激光光凝的DR 增殖期患者60 例随机分为2组，治疗前后均进行视力、眼底及FFA 检查，结果有效率占90.38%。所以，光凝后配合中药治疗DR能巩固光凝治疗后的疗效，减少光凝后的副反应，并改善糖尿病的全身症状。孙志毅等［30］评价中西医结合治疗DR 临床疗效，方法采用回顾性分析中西医结合全程治疗DR 临床疗效并进行统计学分析。结果显示，在DR 初期中医药干预治疗可以有效延缓和逆转疾病的发生和发展，在发病中期中医药和预治疗可以减轻激光对视网膜的损伤、促进黄斑水肿恢复，在发病末期中医药干预治疗可以促进视功能的恢复，表明中西医结合全程治疗DR 可以延缓DR 的发生、发展，最大限度的提高患者的视功能。

3 展望

DR 作为糖尿病的严重并发症之一，最终将导致不可逆的失明。西医的治疗主要是激光与手术，价格高昂，风险大，而中医药治疗DR 具有独特的疗效与优势。近10 a 来，在临床和实验研究中取得令人满意的进展，但仍存在着缺点与不足，有待进一步的改进:①虽然治疗DR 的中医药方法很多，但是缺乏多中心的合作观察，对辨证分型、疗效评定也无统一的标准;②中药方仍是各地医院科室医生的自拟方或院内自制剂，有些方药甚至不公开，不能进入全国市场，这对患者和临床科研都是不利的;③临床研究设计不够严谨，主要表现在样本量小，难以做到双盲、随机。目前虽然中医药在治疗DR 上面临一些问题，但相信随着中医药使用研究的开展，中医现代化进程的不断深入，中医药治疗DR 的优势会逐渐露出峥嵘，尤其在临床疗效上将得到科学的体现和认同。中医药是中华文明的一座宝库，在治疗DR 上有无限的潜力和空间，作为新时代的中医药人，应该充分利用现代医学的先进手段，前沿的疾病认知、科学的研究方法，为中医药研究DR 开辟更广阔的疆土。

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