27例大面积脑梗死手术治疗体会

吴文霄 王迅 冷晓磊 邹立君

大面积脑梗死是内外科均常见的棘手问题，其致残率及致死率均较高。目前大面积脑梗死的标准认为:梗死区直径大于4 cm或梗死区面积大于大脑半球平面的2/3，或整体位于一个脑叶或多个脑叶部分可累及至基底节区［1］。我院于2003年9月至2011年10月，对收治的27例大面积脑梗死病例均采取减压手术治疗的治疗方法，本组病例均符合上述标准，现分析如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 男16例，女11例。年龄:11～73岁之间。外伤性病例16例:其中交通事故伤9例，坠落伤5例，打击伤2例。自发性病例11例:其中合并有高血压病史者8例，糖尿病5例，冠心病房颤3例。

1.2临床表现 外伤性病例入院时初次行头CT检查均无发现梗死表现，其中脑挫裂伤并脑内血肿8例，硬膜下血肿6例，硬膜外血肿2例，均伴有不同程度的蛛网膜下腔出血。入院后经常规治疗病情无好转或稳定后又加重，表现不同程度的头痛，呕吐加重，失语，意识障碍明显加深，出现新的定位体征。其中有8例出现脑疝，一侧瞳孔散大，光反射消失等表现。自发性病例均为从内科转入，均急性起病，表现突发的偏瘫、失语、昏迷等神经功能障碍。其中出现脑疝，一侧瞳孔散大3例，两侧瞳孔散大1例。

1.3梗死部位 本组病例均复查头CT及部分行MRI检查，发现梗死灶均位于一侧大脑半球，在额颞顶叶者17例，在颞枕叶者10例。

1.4手术方法 ①单纯去大骨瓣减压:本组13例采用该方法，运用改良的Kelly问号皮切口，范围从前额发际内沿顶骨正中线弧形达乳突上缘，自耳后发际边缘拐向前缘，止于颧弓上耳屏前lcm，尽可能低暴露颅中窝底，骨窗应多咬除蝶骨嵴，充分放射状剪开硬膜，放出脑脊液减压，另置引流管引流。②内外减压并小脑幕切开:本组12例采用该方法，开皮及扩大骨窗同方法［1］，在切开小脑幕时，应在横窦上2～3 cm沿颞叶底部垂直向深部探查此处的小脑幕裂孔间隙，尽量分辨labble静脉，予以保护避免损伤，此时脑压板应完全与皮质相平，释放脑脊液，在近小脑幕裂孔间隙时，用脑膜钩将小脑幕裂孔挑起，完全在直视下将小脑幕裂孔缘切开2 cm，勿损伤小脑幕内的静脉窦，将切开的幕缘彻底电凝止血，若幕缘切开后脑压缓解仍不明显，脑组织膨出，应行额极颞极切除内减压，切除应充分，另置引流管引流。

2 结果

本组27例均手术成功，死亡3例，存活24例。随访半年以上，按日常生活能力［2］评定:恢复部分劳动能力者7例，轻度残疾需照顾者14例，重残者(植物生存状态)3例。

3 讨论

大面积脑梗死后会导致严重的脑水肿，药物治疗效果不佳，预后差。行开颅大骨瓣内外减压手术，能有助于患者平稳渡过脑水肿高峰期，从而提高救治成功率。外伤性脑梗死多是由于重度颅脑损伤后微循环障碍、血管壁损伤及血管痉挛造成的缺血和闭塞，伤后早期症状容易被掩盖［3］，故对重度颅脑损伤的病例，应严密观察，动态追踪随时复查头CT或MRI，一旦确诊大面积脑梗死，应尽早进行手术减压治疗。

选择何种手术方式应由术前患者状况及术中脑压缓解情况而定，手术主要的目的是缓解颅内压，解除脑疝，最大限度挽救梗死区残存血供和保证侧支血供［4］，挽救生命，提高生存率，提高生活质量。对术前仅出现头痛、呕吐加重、意识障碍加重，术中见脑组织压力高者，可行单纯减压，对术前一侧瞳孔散大，一侧瞳孔散大经脱水后恢复或双侧瞳孔散大大于0.5 h者应行内外减压加天幕切开。内减压切除额颞极范围应由脑压情况而定，加用天幕切开可充分减压外，可防止大脑后动脉梗死。

从本组病例(除3例死亡外)随访结果分析，对大面积脑梗死预后评估及影响因素主要包括:梗死部位及范围、年龄、原发脑损伤的轻重、合并基础病轻重、手术减压程度、范围及手术的时机。本组病例中发现原发性脑损伤重、颅内血肿量大者预后差，高龄、基础病重者预后差，未发生脑疝者预后佳。

［1］符耀清，冯东侠，马元品，等.外伤性颅内血肿术后合并大面积脑梗死的相关因素分析及治疗.中国误诊学杂志，2001，1(1):81.

［2］李天栋，李建亭，白红民，等.去骨瓣减压术治疗大面积脑梗死100例.实用医学杂志，2004，20(10):129.

［3］高立志，刁艺，乔向华.外伤性脑梗死的临床分析(附31例报告).齐齐哈尔医学院学报，2007，28(2):162-164.

［4］李平，吴庆昭，于尚进.大骨瓣减压并颞肌贴附术抢救急性大型脑梗死 3例报告.中国神经精神疾病杂志，1995，21(6):314.