浅谈经皮扩张气管切开术和外科气管切开术

杨志勇

(茂名市人民医院ICU 广东茂名 525000)

传统的外科气管切开术(OT)往往给人的印象是具有切口创伤大、易损伤周围的血管与神经等组织、手术耗时长、术中患者耐受性差及并发症多(如大出血、呼吸停止或窒息、气胸和纵隔气肿、心跳骤停等)等缺点。部分病人为暴露气管还需作颈前肌肉切断、部分甲状腺切除、血管结扎等较大创伤性的操作。如何提高气管切开术的安全性,一直是人们探索的课题。

国外学者于50年代就提出了经皮扩张气管切开术(PT),以后又经不断改进,目前技术已比较成熟,具有简单、快速、损伤小,操作野小,在危重患者有重要的临床应用价值,近年国内外已广泛应用。

经皮扩张气管切开术(PT)虽然有着较多的优点,但同时也存在着不足。(1)由于PT并非在明视下进行,因此,其操作有一定的盲目性,容易误伤甲状腺和一些大血管,造成大出血。若不能及时成功置管的话,血液易经瘘口进入气道,形成凝血块,引起窒息。(2)气管前壁扩张不充分,或遇到气管钙化的情况,可导致气管切开套管置入困难,强行置入时易损坏气囊和令到导丝打折,严重还可导致气管损伤甚至气管断裂,造成相当被动的局面,对病人的刺激和创伤也是相当的大。(3)穿刺或扩张若力度把握不好,可能会造成气管后壁损伤甚至穿孔。(4)在给原有经口或经鼻气管插管、需长时间的机械通气进行呼吸支持的病人做PT时,需将气管插管解放气囊后退到穿刺点以上。退管者若把握不好,很容易造成管道脱出,使术者处于非常被动的境地,尤其是遇到对呼吸机要求较高者和ARDS患者,大大增加了死亡风险。(5)有学者提出绝对禁忌:紧急情况下建立人工气道、婴儿、临床情况不稳定、预造瘘部位感染、需要高水平PEEP(>15cmH2O)或高浓度吸氧(FiO2>0.7)等。尽管PT可在危急情况下迅速成功放置,但不推荐用于紧急建立人工气道。PT不适用于婴幼儿,婴幼儿的气管尚未发育完全,解剖定位不确切,且易受压迫,进针和扩张过程中也不易辨认气管的前壁及后壁。需要高条件机械通气的患者因不能耐受气道减压和脱机,故也被列为禁忌。(6)相对传统的床边气管切开术,PT器械耗材价格较高,在经济欠发达地区仍难以开展或推广。综上所述,PT也存在着应用的局限性。

但细节的重视,还是可以将PT的操作安全性提高一个层次。经过近百例PT手术的总结:(1)定位很重要。穿刺点一般应定位于颈前区第2、3气管环正中体表投影处。由于PT的操作者往往都是内科医生,解剖不熟,很容易在环甲膜或环状软骨上穿刺,这些位置都是钙化率较高的地方,会给扩张和置管带来困难,也会增加日后气管狭窄的发生率。(2)原有经口或经鼻气管插管的病人,进行PT时无需预先退管。气管内壁与插管之间有足够的间隙进行穿刺和扩张操作。这样避免了操作过程意外脱管的尴尬。但需注意不要穿到插管里面去了。(3)皮肤切口必须够宽,至少1.5cm以上。过小的切口会给置管带来不必要的麻烦。(4)扩张必须足够到位,否则便很容易出现上述置管困难的被动局面。(5)避免暴力置管,以免出现导丝打折和加重气管损伤。

技术熟练后,对于普通病患的气管切开,PT还不失是一个操作简便、快速的好选择。但我们需端正一下观念,PT并不完全是一个微创性的手术,由于操作具有盲目性,造成的伤害可能比OT还大。

外科气管切开术(OT)历史悠久,适应证广,禁忌少,但要做得好的话,对术者则有着较高的技术要求。通过结合经皮气管扩张切开术的特点,取长补短,外科气管切开术(OT)进行操作技术细节上的改良,也可以变得易于操作,创伤、出血明显减少,大大降低并发症的发生率,适应条件更广泛。

通过200例以上外科气管切开术经验总结,手术方法归纳如下:患者取平仰卧位,无颈部疾患禁忌者垫高肩部,仰颈,头颈部位保持中线位,以便更好暴露颈前区域和气管。定位于颈前部第2、3或3、4气管环正中线体表投影位置,颈前皮肤消毒铺巾。予2%利多卡因局麻,在定位处作一约1cm的皮肤纵切口或横切口,用扩张钳或止血钳沿切口走向将切口扩松扩大至2cm左右,以能放进一个手指头为好。主刀和助手分别用拉钩将皮肤拉开,暴露颈前肌群。助手用止血钳把表层肌肉轻轻提起,主刀用小弯钳戳开肌膜,沿肌肉走向扩开,把该层肌肉分开两侧,再分别将每侧肌肉的基底部用弯钳钝性充分扩松,用拉钩拉开。同样依次把颈前各肌群分开并用拉钩拉开至两侧。这里有两点要注意:(1)每分一层肌肉都需用拉钩拉开,拉好拉钩是关键,成功置管前都不能松开拉钩；(2)每分一层肌肉都需用手指探查气管位置,避免由于拉钩的用力不均使到气管移位。依此,很快就可见到气管。若遇到甲状腺中叶肥大者,切口可相对往近胸侧分一下(需注意胸膜),也可在甲状腺中叶的基底部一侧将气管包膜戳开(需触及气管定位),用弯钳夹住一小纱粒钝性将甲状腺中叶从气管外壁上剥离。气管包膜的小血管较丰富,适当的剥离前端的包膜可减少气管切开后的渗血。暴露好气管并穿刺证实后,用尖刀由下往上把2、3或3、4气管环前壁“一”字挑开,用扩张钳撑开气管切口,插入气管套管,拔出导芯,检查气道通畅和吸痰后接呼吸机或氧管,松出拉钩。纱块覆盖伤口,头带固定气管套管,气囊充气。切口与PT的相当,可不缝合。若气管位置相对较深,无法垫高肩部仰颈者,可用导丝或一稍硬的吸痰管作导引置管。

要点分析:(1)小切口再钝性扩大,减少了皮肤出血。(2)始终纵行分离肌群避免了损伤纵行走向的血管和肌肉。(3)肌层基底部的充分扩松避免了小切口造成的紧箍,以便更好暴露。(4)始终坚持拉钩的拨拉,可以很好的暴露术野,避免了为暴露气管而盲目的开大切口、切断肌肉、结扎血管。(5)甲状腺中叶从气管壁包膜上部分剥离可很好的避免了甲状腺的损伤或切除,也减少了出血。(6)气管环前壁“一”字挑开而非传统“十”字挑开,可避免置管时切口旁的气管组织往切口内折陷,减少了日后气管狭窄和塌陷的发生率。

可见,外科气管切开术在操作细节上灵活改良,一样可以达到创伤小、出血少,并发症发生率和手术死亡率低,适应条件广的目的。但也存在一定的局限性,术者需要有一定的外科手术基础。

外科气管切开术和经皮气管扩张切开术两者并存,各有千秋,互相不能完全替代。术者可根据实际具体情况作出选择。但在某些危重病人的应用中,外科气管切开术相对更安全、更确切。

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