微创颅锥钻孔结合尿激酶治疗硬膜外血肿60例报告

祝正斌 张红强 蔡德强 甘朝敏 寸守逵 杨立行 李志奇

硬膜外血肿是位于颅骨内板与硬脑膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%左右[1]，硬膜外血肿在外伤性颅内血肿中发生率高，是神经外科常见病，多发病，血肿处于硬膜外，较硬膜下血肿、脑内血肿对脑组织损伤相对较轻，其损伤主要是血肿对患者脑组织的压迫效应，解除压迫效应、清除血肿，是治疗的根本。过去通常采用骨窗开颅或骨瓣开颅术，便于彻底清除血肿、充分止血，必要时行硬膜下探查也是硬膜外血肿沿用已久的术式，随着CT检查的广泛应用，能对血肿的部位大小和脑损伤情况了如指掌，并能动态观察血肿的变化[1]。笔者采用微创颅锥钻孔结合尿激酶治疗，能有效解除压迫效应，也取得了良好治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组硬膜外血肿共60例，其中男52例，女8例；年龄5～71岁，平均年龄32岁；车祸伤40例，坠落伤3例，打击伤17例；CT提示脑室受压变形10例，脑组织局部受压但脑室未见明显受压变形48例，中线移位2例；血肿位于额部20例，颞顶部为25例，顶枕部15例；急性硬膜外血肿18例，亚急性硬膜外血肿40例，慢性硬膜外血肿2例；单纯性血肿25例，复合性血肿35例。伤后至入院时间1 h～21 d。入院时意识清醒45例，嗜睡15例。伤后超早期(6 h以内)行微创术6例，早期(伤后24～72 h)52例，伤后3周2例。一侧肢体瘫痪2例，语言功能障碍10例，癫痫17例，尿失禁2例，其中慢性硬膜外血肿2例，血肿量均>60 ml，1例年龄为71岁，另一例为51岁(有长期酗酒史)。

1.2 治疗方法 根据头颅CT划线定位，取血肿最厚层面体表位置为钻孔点，用1%盐酸利多卡因局部麻醉后，切开头皮约0.5～1.0 cm，分离颅骨骨膜后行颅锥钻孔术，骨孔直径约0.5 cm，钻开颅骨后，多数情况下可见暗红色液态的硬膜外血肿内容物流出，然后将1根带有多个侧孔直径0.5 cm的脑室引流管沿血肿长轴方向置入，如血肿压迫效应明显可用注射器稍施负压，缓慢抽出少量硬膜外血肿，直接缓解颅内压力，不能一次性抽吸过多，避免颅内压力骤降，增加再出血风险。然后固定引流管，穿刺口预留缝合线(拔管后可直接打结关闭穿刺口，避免再次缝合对患者带来不必要的损伤)外接引流袋。患者返回病房严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动4～6 h，病情无特殊变化便开始向血肿腔内注入配制好的生理盐水2～5 ml+尿激酶5000～2万IU(注意避免空气注入颅内)，同时夹闭引流管，1～2 h后放开引流管引流，如此反复进行，每次尿激酶用量为5000～2万IU，其中10例用量为5000 IU，34例用量为1万IU，16例用量为2万IU。每天尿激酶应用次数为：15例为1次/d，42例为2次/d，3例为3次/d。复查CT直至血肿完全清除或绝大部分清除后方可拔管(引流管留置时间一般不超过7 d)。

2 结果

本组60例均痊愈，无颅内感染，无再发出血。其中43例血肿完全引流，脑组织复位，中线无移位；12例遗留20%左右；5例遗留50%左右，均无神经系统症状体征，未再次手术。自行液化吸收良好，治愈率100%。随访3月预后良好。

3 讨论

急性硬膜外血肿的治疗原则为一经诊断即应施手术，排除血肿以缓解颅内高压，术后根据病情给予适当的非手术治疗。这类患者的死亡原因并非血肿本身，而是因脑疝形成后所引起的脑干继发损害所致[1]，因此笔者认为早期准确诊断给予降低颅内压的治疗，减少脑疝形成才能有效减低死亡率。

一般认为幕上血肿量>30 ml、颞区血肿量>20 ml、幕下血肿量>10 ml为手术指征[2]，硬脑膜是致密的纤维结缔组织，血循环不丰富，本身吸收血肿能力较差，甚至还有血肿机化的可能性，因此，硬膜外血肿应放宽手术指征[2]。尿激酶是溶解血块的最佳药物，可使纤溶酶原降解为纤溶酶，后者可使纤维蛋白分解，从而使血凝块液化，因此局部用药更具优越性。多数作者对尿激酶治疗颅内血肿安全性的问题进行过研究，结果表明，尿激酶治疗颅内血肿是安全而有效的[3-4]。

微创颅锥钻孔治疗操作简单，一名医师即可完成，耗时短(15～30 min即可完成)，局部浸润麻醉，避免全麻插管，减轻患者痛苦及气管插管带来的副损伤，费用低，减轻患者经济负担，对患者损伤小，切口约0.5 cm，切口选择在发际内，术后头皮瘢痕小，避免影响患者美观。笔者使用硅胶脑室引流管，和硬通道引流管比较，可避免损伤硬膜及脑组织引起新的出血。

在行硬膜外血肿微创清除术，术中术后，要严密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动等情况变化。如发现患者意识障碍程度加深，瞳孔变化，或者患者头痛加重、呕吐，需立即复查头颅CT，必要时急诊开颅手术清除血肿。

微创颅锥钻孔结合尿激酶治疗硬膜外血肿，必须严格掌握手术适应证和禁忌证。该方法主要适用于:(1)血肿稳定复查头颅CT血肿未增加者；(2)无法耐受全麻气管插管及对开颅手术有严重恐惧心理患者家属不愿意接受开颅手术的成人及儿童(特别对于老年人本身存在脑萎缩情况对较大血肿压迫有一定耐受者)；(3)亚急性或慢性硬膜外血肿，无脑疝临床表现者可优先考虑(需排除包膜形成并钙化者)；(4)一侧开颅血肿清除术后，对侧再发稳定硬膜外血肿；(5)部分特急性硬膜外血肿也可先行快速颅椎钻孔清除血肿缓解颅内压为后续开颅手术争取抢救时间(特别对于一侧瞳孔散大脑疝形成者)；(6)对于幕上血肿量<30 ml，但患者头痛症状重且反复发作，甘露醇降颅压保守治疗过程中疗效不佳者，使用此法也能取得较好疗效。禁忌证为：(1)有出血性疾病或凝血功能障碍；(2)对伤后烦躁甚至昏迷者，血肿量大于50 ml者，血肿位于脑膜中动脉主干部位或静脉窦部位者，伴较重脑挫裂伤或脑内血肿至中线结构移位明显者，不宜采用该方法(笔者成功治疗的2例>60 ml硬膜外血肿患者为老年、长期酗酒、均存在不同程度的脑萎缩，对血肿压迫有一定耐受，患者意识清醒)；(3)起病急，发病时间短，病情迅速恶化，动态复查头颅CT提示血肿不稳定；(4)因急性硬脑膜外血肿的血管自凝能力低，易渗血，止血困难，病情变化快，有再出血的可能，故应慎重；(5)伴有凹陷性颅骨骨折>1.0 cm的硬膜外血肿；(6)靠近中颅窝的硬膜外血肿，虽血肿量不大，但此处出血来源多属脑膜中动脉损伤所致，血肿短时间内能迅速增大，形成脑疝，需动态复查头颅CT血肿稳定后才能使用该方法。

[1] 王忠诚.神经外科学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1998:16.

[2] 中华医学会.临床诊疗指南(神经外科分册)[M].北京:人民卫生出版社，2006:19-21.

[3] 任光阳，王玉玉，刘同华，等.尿激酶治疗高血压性脑室内出血的疗效[J].第三军医大学学报，2006，28(15):1619-1620.

[4] 李劲松，史继新，王汉东，等.局麻下钻孔吸除加尿激酶溶解引流治疗跨横窦急性硬膜外血肿[J].创伤外科杂志，2007，9(3)：269.