管状胃食管吻合术对食管癌根治术后患者并发症的影响

袁庆锋 张 琪

四川省巴中市中心医院胸外科 636000

食管癌根治术后并发症的出现是影响患者预后的重要因素，肺部并发症和吻合口漏最为多见，会导致围手术期患者死亡、增加住院费用、影响术后患者生活质量等，因此减少术后并发症有重要的临床意义［1］。传统的食管癌根治术是将食管切除，食管胃弓上吻合，这种方法常伴有术后不同程度的肺功能减退、食物反流、胃排空延迟及胸胃综合征等并发症［2］。管状胃食管吻合术是在传统术式上经改良的一种胃食管吻合方式，据报道该术式可以改善食管癌根治术后患者肺功能，减少并发症。本研究比较这两种术式对食管癌根治术后患者并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2010年10月－2011年10月巴中市中心医院确诊的中下段食管癌患者，完善术前检查后有手术指征者纳入本研究。食管癌的诊断均经术前电子胃镜及病理学检查明确。按入院时间顺序以1∶1的比例随机分为改良组和对照组，在食管癌根治术中分别接受管状胃食管吻合术和传统胃食管吻合术。共94例，年龄（55.4±9.0）岁，其中男68例，女26例。分组后两组人口学参数、肿瘤部位、病理分型分期等方面差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

1.2 手术方法 食管癌根治术基本步骤两组相同，在单腔气管插管并静脉复合全身麻醉下完成手术。手术入路均采用标准左胸后外侧切口第6肋间进胸。自膈肌水平至主动脉弓后游离食管，常规切断支气管动脉并清扫纵隔淋巴结，弓上食管游离至胸腔顶。常规切开左膈肌，完成胃游离及腹野淋巴结清扫。改良手术组：胃游离完毕后，在贲门下方（至少距肿瘤远端5cm）断离胃，胃小弯处从胃右动脉第3分支开始游离，切割缝合器切除贲门和胃小弯，以胃网膜右动脉为营养血管，切断胃网膜左动脉、胃左动脉、胃短动脉和胃右动脉近端分支，保留胃网膜右动脉及静脉，于胃大弯处做成直径4～5cm的管状胃。管状胃经主动脉弓后食管床，在左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术［3］。对照组：胃游离完毕后，在贲门下方（至少距肿瘤远端5cm）离断胃，胸腔内囊状胃经弓前跨主动脉弓，在左胸顶应用吻合器行食管胃端侧吻合术。

表1 两组人口学参数、肿瘤部位、病理分型分期的比较

1.3 观察指标 （1）两组手术前和术后1个月肺功能包括：第1秒用力肺活量（FEV1）、用力肺活量（FVC）和分钟最大通气量（MVV）的变化；（2）术后肺部感染及吻合口漏的发生率；（3）术后胃食管反流的发生率。

1.4 统计学方法 数据处理使用统计软件SPSS13.0，计量资料用（x±s）表示，两组均数的比较用两样本t检验，治疗前、后两均数的比较用配对t检验；计数资料用百分比表示，两样本率的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术前两组患者FEV1、FVC及MVV差异无统计学意义（P＞0.05），手术后1个月，两组FEV1、FVC及MVV均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，改良组手术后1个月FEV1、FVC及MVV明显增加，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术前和术后1个月肺功能的比较（x±s）

2.2 两组术后并发症的比较 改良组术后胃食管反流的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；改良组和对照组分别有3例和4例出现术后肺部感染，各有1例出现吻合口漏，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组手术后并发症的比较〔n（%）〕

3 讨论

食管癌根治术后15%～30%的患者会出现肺部并发症［4］，许多研究表明食管癌根治术后肺功能减退［5］，严重影响患者生活质量。本研究显示食管癌根治术后1个月所有患者FEV1、FVC及MVV均明显降低，说明减轻这类患者术后肺功能损害具有极其重要的临床意义。

本研究发现改良组术后1个月各项肺功能参数明显高于对照组，说明改良的管状胃食管吻合方式较传统胃食管吻合术能显著减轻食管癌根治术后肺功能。与以往的研究类似，胡杰伟等［6］比较了改良手术和传统术式对肺功能的影响发现，管状胃组在术后1～2周时肺功能与对照组无明显差异，但术后4周则明显高于对照组。另有报道显示，在胸上中段食管癌中，改良手术组术后3周肺功能也明显高于对照组［7］。其原因在于改良手术后，代替食管的胃呈管状，重建的解剖结构与正常生理结构接近，胃无扩张空间，占据胸腔容积相对较小，肺不易受压［6，7］。

食管癌切除术使食管下端括约肌（LES）、His角、膈食管韧带、膈肌脚等结构破坏，而这些结构是防止胃食管反流的关键环节，因此食管切除术后常出现胃食管反流。本研究中对照组有63.8%的患者出现胃食管反流，而改良组则明显低于对照组，仅为38.3%。可见改良的胃食管吻合方式明显可以减少术后胃食管反流。因为改良手术切除了胃小弯的大部，泌酸细胞大量减少，胃酸分泌减少；同时，管状胃直径与食管相近，消化道重建后更符合生理解剖要求，进食后胃排空加快，减少食物在胸胃的潴留时间［8］。

肺部感染和吻合口漏是食管癌术后严重的并发症，本研究中这两种并发症的发生率差异无统计学意义，说明改良手术是一项安全的吻合方式。一项大样本的研究显示，改良手术术后肺部感染、心脏并发症和胃排空不良的发生率明显低于对照组，管状胃能明显改善食管癌切除术后并发症［9］。

综上，管状胃食管吻合术能明显减轻食管癌根治术后患者肺功能损害，减少胃食管反流的发生，不会增加严重不良反应的发生率，适合在食管癌根治术中应用。

［1］ Schubert D，Dalicho S，Flohr L，et al.Management of postoperative complications following esophagectomy〔J〕.Chirurg，2012，83（8）：712－718.

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［7］ 曾玉山，黎萍.管状胃代食管在胸上中段食管癌治疗中的应用〔J〕.广州医学院学报，2011，39（6）：35－37.

［8］ 陈文树，付向宁，徐澄澄，等.管状胃对食管癌手术后胃食管反流的影响〔J〕.华中科技大学学报：医学版，2011，40（5）：593.

［9］ 郭海周，王建军，周福有，等.管状胃对食管癌切除术后并发症的改善作用〔J〕.中华胃肠外科杂志，2011，14（1）：65－66.