益气养阴疏肝法结合微创闭式修补术治疗重度直肠前突20例临床观察

杜西伟 卜宝鹏 李静君 麻 倩 王喜梅 高绍芳

(河北医科大学西山校区办公室，河北 石家庄 050020)

直肠前突是直肠前壁在排便时向阴道方向突出，或直肠膨出症，为出口阻塞综合征之一。对于直肠前突的治疗，无症状或症状较轻的患者，建议先保守治疗。若经3个月以上的正规非手术治疗无效，且符合手术指征，方可考虑手术治疗。但从目前临床研究上看，手术虽是治疗直肠前突最有效的方法，但远期疗效较差，复发率较高。2010－03—2011－10，我们采用微创闭式修补术，并利用中医药补中益气、增液行舟、疏肝解郁法，口服益气养阴疏肝中药治疗重度直肠前突20例，并与经阴道切开修补法、单纯微创闭式修补术分别治疗20例对照观察，结果如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1.1.1 诊断标准 西医诊断依据《中西医结合肛肠病治疗学》［1］确诊，并根据排粪造影时直肠前突的深度将其分为3度:6～15 mm为轻度，16～30 mm为中度，＞30 mm为重度［1］。中医诊断依据国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》［2］并结合临床，辨证为气虚下陷证，主症:排便困难，排便不尽感;次症:心悸气短，肛门或会阴坠胀，食欲不振，肛门梗阻感;舌脉:舌质淡，舌苔薄白，脉细。以上主症必备，同时具备次症中任意3项，结合舌脉表现即辨证成立。

1.1.2 纳入标准 符合西医诊断标准，有典型的临床表现;排粪造影有典型的X线表现，且前突深度＞30 mm;经过3个月正规非手术治疗症状无好转，疗效不明显;中医辨证属于气虚下陷证;年龄在30～65岁之间的女性。

1.1.3 排除标准 妊娠期及哺乳期妇女;过敏体质;1年内已接受过手术治疗者;有会阴下降，耻骨直肠肌痉挛，结肠慢传输、成人先天性巨结肠及慢性假性结肠梗阻等导致的排便困难、肛门梗阻感及肛门会阴坠胀;合并肝、肾及造血系统等严重疾病;合并梅毒、尖锐湿疣及获得性免疫缺陷综合征等性病和传染病者。

1.1.4 剔除标准 研究期间失访、退出、自然脱落者或发生不良事件者;资料不全影响疗效或安全性判断者;同时参加其他临床试验者。

1.2 一般资料 全部60例均为河北省中医院肛肠科住院患者，均为女性，随机分为3组。治疗组20例，年龄37～62岁，平均(48.90±6.95)岁;病程 3～14年，平均(6.50±2.97)年;直肠前突深度 31 ～41 mm，平均(33.85±2.48)mm。对照 1组 20例，年龄38～62岁，平均(50.25±7.64)岁;病程 3 ～13 年，平均(7.00±2.60)年;直肠前突深度 31 ～42 mm，平均(35.05±2.98)mm。对照2组20例，年龄38～61岁，平均(50.50±6.82)岁;病程3～12年，平均(6.25±2.31)年;直肠前突深度31～40 mm，平均(34.30±2.36)mm。3组一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治疗方法

1.3.1 术前准备 3组均行术前行常规检查，排除手术禁忌证;术前备皮，清洁灌肠，对照1组冲洗阴道;术前30 min予以阿托品0.5 mg、注射用苯巴比妥钠1.0 g肌肉注射;术前向患者及家属交代手术风险和并发症，取得患者及家属同意并签属手术同意书。3组均取截石位，麻醉方法为蛛网膜下腔麻醉。

1.3.2 手术方法

1.3.2.1 对照1组 采用经阴道切开修补术。常规术野消毒，铺无菌巾，0.1%新洁尔灭消毒阴道。用阴道拉钩将阴道向两侧牵拉。左手示指插入肛门指示薄弱区并托住直肠前壁，用尖刀纵行切开阴道后壁黏膜，切口上下均超出膨出范围0.5 cm。钝性分离切口两端黏膜，至完全暴露前突囊袋。彻底止血后，以手指插入肛门引导，可吸收线横行折叠缝合肌层。修剪多余的阴道黏膜并切除，间断纵行缝合切开处的黏膜。

1.3.2.2 对照2组及治疗组 采用微创闭式修补术。常规术野消毒，铺无菌巾，0.1%碘伏消毒肛管肠腔和阴道。喇叭状肛门镜下暴露直肠黏膜，显示直肠前壁薄弱区，用直钳提起直肠前壁薄弱区，在左手示指引导下，用弯钳钳夹直肠黏膜。结扎前左手示指伸入阴道内，以活动不受限为宜。行“8”字缝合结扎，缝合黏膜层、黏膜下层及部分肌层。自齿线上10 cm向下间断缝扎，至齿线上2 cm，缝扎4～5针，每针相互连接，针距约0.5 cm，与直肠纵轴平行。缝合时缝针勿穿透阴道黏膜，若同时伴有直肠黏膜松弛者，可在缝扎前先行消痔灵点状注射。若合并混合痔、肛裂等，一并处理。

1.3.3 术后处理 3组术后均平卧6 h，6 h内禁食水，给予足量抗生素、营养药物及止血药物静脉滴注，对并发症进行对症处理。对照1组第2 d进普食，术后保留导尿2～4 d，阴道内每日油纱条换药，术后10 d拆线，2个月内禁止盆浴和性生活。对照2组及治疗组禁食3 d后给予普食，每日便后中药坐浴(药物组成:花椒15 g，大青盐15 g，黄柏15 g，艾叶 15 g。水煎取汁 300 mL，兑开水至500 mL，先熏后洗，持续20 min)，凡士林纱条换药。治疗组禁食3 d后予以益气养阴疏肝方。药物组成:当归20 g，黄芪 12 g，白术 12 g，党参 10 g，陈皮 15 g，柴胡 12 g，升麻6 g，麦门冬12 g，肉苁蓉15 g，郁李仁10 g，川楝子 12 g，合欢花20 g，甘草9 g。每日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次服用，连续服用30 d。

1.4 观察指标 观察3组术中出血(出血量＞50 mL)及术后并发症［包括出血、疼痛(需口服止痛药或打止痛针者)、坠胀及感染］发生情况。随访3个月，观察临床疗效，统计治疗前及治疗后第7 d、3个月症状评分变化情况。评分标准:①排便困难:0分:排便正常或排便困难消失;2分:轻度排便困难，用力努挣即可排出;4分:用力努挣仍不能排出，有时需使用泻剂帮助排便;6分:排便困难，经常需要使用泻剂帮助排便。②排便不尽感:0分:无排便不尽感;2分:排便后轻度排便不尽感，持续时间短;4分:排便不尽感明显，长时间存在;6分:排便不尽感明显，时时欲排便。③心悸气短:0分:无心悸气短;1分:轻微心悸气短;2分:心悸气短于活动后明显加重;3分:心悸气短明显，不能胜任一般体力劳动。④肛门或会阴坠胀:0分:无肛门或会阴坠胀;1分:排便后肛门或会阴坠胀，持续时间短;2分:肛门或会阴坠胀经常存在;3分:肛门或会阴坠胀难以忍受。⑤食欲不振:0分:食欲正常;1分:食欲欠佳，口味不香;2分:食欲较差，食不知味;3分:食欲很差，无饥饿感。⑥肛门梗阻感:0分:无肛门梗阻感;1分:梗阻感不明显;2分:梗阻感明显;3分:梗阻感严重［3］。

1.5 疗效标准 临床痊愈:症状、体征消失，排粪造影示前突深度＜5 mm;显效:症状、体征基本消失，排粪造影示前突深度减少12～15 mm;有效:症状、体征改善，排粪造影示前突深度减少8～11 mm;无效:症状、体征及排粪造影示前突深度基本无改变［3－4］。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计学软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组临床疗效比较 见表1。

表1 3组临床疗效比较 例(%)

由表1可见，治疗组临床痊愈高于对照1、2组(P＜0.05)。3组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2 3组术中出血及术后并发症发生情况比较 见表2。

表2 3组术中出血及术后并发症发生情况比较 例

由表2可见，治疗组及对照2组术中出血及术后疼痛、坠胀发生例数均少于对照1组(P＜0.05)，且治疗组术后坠胀例数少于对照2组(P＜0.05)。

2.3 3组治疗前及治疗后7 d、3个月症状评分比较 见表3。

表3 3组治疗前及治疗后7 d、3个月症状评分比较 分，±s

表3 3组治疗前及治疗后7 d、3个月症状评分比较 分，±s

与本组治疗前比较，*P＜0.05;与对照1组比较，△P＜0.05;与对照2组比较，#P ＜0.05

组 别 n 治疗前 治疗后7 d 治疗后3个月治疗组 20 13.65±1.84 4.00±1.17* 3.00±1.30＊△#对照1 组 20 13.30±2.00 4.60±1.79* 5.10±1.80*对照2 组 20 13.40±1.85 4.05±1.28* 4.45±1.28*

由表3可见，3组治疗后7 d及3个月症状积分与本组治疗前比较均明显下降(P＜0.05)，且治疗组治疗后3个月症状积分低于对照1、2组(P＜0.05)。

3 讨论

在出口梗阻型便秘的各种病因中，直肠前突约占6%～62.0%［5］。流行病学调查显示，直肠前突绝大多数为女性患者，其中以中老年女性、经产妇及子宫切除术后多见，约占女性功能性排便障碍性疾病的30% ～60%［6］。杨东生［7］对45例直肠前突手术疗效进行回顾性分析显示，直肠前突手术的中、远期有效率分别为78%、61%，疗效不尽人意。

关于直肠前突的治疗，高原等［8］统计发现，从1990—2009年有关直肠前突的161篇文献中，单纯外科手术治疗文献最多，有72篇，占总治疗方法的64.3%，而中医治疗尤其是口服中药治疗最少，只有3篇，占2.7%。说明单纯中医药疗法对直肠前突的治疗仍需探讨，而手术联合中医疗法的效果如何，报道较少。目前，临床上治疗重度直肠前突以经阴道切开修补术为主，虽有治疗效果，但是此手术为开放手术，对患者创伤较大，也不能同时处理伴发的直肠黏膜脱垂以及其他肛管和直肠疾病，术后可发生阴道狭窄和缩短、术后性交痛及直肠阴道瘘等，而且经阴道修补只是对前突囊袋的外侧壁进行了修补紧缩，不如直接经肛门行前突囊袋内口处的结扎力量大。本研究采用微创闭式修补术(柱状缝扎)，改变了原来重度直肠前突只能行开放手术的观点，而且在缝合时，改变了传统闭式修补术的上窄下宽的缝合方法，应用梭形缝合法，避免了肛门狭窄发生。合并耻骨直肠肌肥厚者，我们在行微创闭式修补术的同时，切断外括约肌的皮下层，同时切除部分肥厚的耻骨直肠肌，疏通排便的通道，改变了患者的排便方向。微创闭式修补术操作简便，术中、术后并发症少;对同时伴发的其他肛门病如痔、肛裂、耻骨直肠肌肥厚等，可以一并处理，减轻了患者的经济负担及再次手术的痛苦。

中医学认为，直肠前突的形成多与中气不足有关，肠胃受损，致脾气虚弱，气虚传导无力，不能升举;气滞不引，燥热内结，耗损津液，阴亏液涸，加之脾虚水谷精微不能输布大肠，肠道失以濡润，致大便难以排出，多属虚实夹杂之证，久病致虚，多为肺脾之虚或脾肾两虚。且久病影响情志，不能调畅气机，肝失疏泄，则抑郁烦闷。直肠前突虽经手术治疗，但未能改变患者中气不足之症，术后多复发。故我们在术后采用补中益气、养阴增液及疏肝解郁中药配伍应用。益气养阴疏肝方方中黄芪补中益气，升阳固表，为君药;党参、白术、甘草益气，补益脾胃，为臣药;陈皮调理气机，使补而不滞，当归养血润肠通便，麦门冬滋养肺胃阴津以润肠燥，肉苁蓉、郁李仁润肠通便，川楝子清肝火，行气止痛，合欢花解郁安神，共为佐药;升麻、柴胡协同黄芪升举清阳，为使药。纵观全方，一则益气健脾，使后天生化有源，脾胃气虚诸症可痊愈;二则升提中气，恢复中焦升降之功，使下脱、下垂之症自复其位;三则养阴增液，使肠燥得润，大便得下;四则疏肝解郁，使气机调畅，情志自舒，则抑郁烦闷失眠自除。现代药理研究表明，黄芪对脾虚大鼠胃肠道动力有调节作用［9］;白术多糖可刺激小鼠免疫系统，激发免疫反应［10］;当归挥发油能改善实验性胃肠动力障碍，可能与促进乙酰胆碱和胃肠激素的分泌有关［11］;柴胡对胃排空和肠蠕动具有一定的调节作用［12］。

本研究结果表明，微创闭式修补术配合益气养阴疏肝中药治疗重度直肠前突，充分发挥了中西医结合的优势。具有操作简便、时间短、安全、术中及术后出血少、患者痛苦小及术后恢复快的优点;减轻了患者的经济负担及再次手术的痛苦;能进一步减轻术后并发症，且远期效果更好，值得临床推广。本研究不足之处在于研究时间较短，最长随访3个月，且病例较少，缺乏大样本长期跟踪调查，因此对于更远期的疗效及复发率观察不够，需要进一步观察和研究。

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