脓毒症中医证型分布规律研究

孔立 李文强 何荣

（1.山东中医药大学附属医院，山东济南250000；2.山东省泰安市中医院，山东泰安271000）

脓毒症是危重病患者最主要的死因之一，近年来对脓毒症及其并发症的认识和治疗有了很大进展，但脓毒症的病死率没有明显下降。中医药的应用对降低脓毒症的死亡率做出了卓越贡献，但各医家对本病所属证候的认识各有不同。本研究旨在通过分析总结脓毒症的中医证型分布及其动态演变规律，为建立统一、规范的脓毒症辨证体系和治疗法则提供临床证据。

1 资料与方法

1.1 病例选择诊断符合脓毒症的西医诊断标准，感染参数、炎症反应参数、血流动力学参数、器官功能障碍参数、组织灌注参数均符合2001年华盛顿诊断标准的相关要求。纳入标准：符合脓毒症的西医诊断标准。中医证型均经主治医师及以上职称的中医医师参照《山东中医药大学附属医院急诊科脓毒症诊疗方案（2009）》进行辨证，该方案制定参照《脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要点及说明（草案）》［2］。虚实辨证参照《中医急诊学》提出的中医急诊辨证体系。中医证型及虚实辨证于患者入院第1、3、5日分别进行记录。排除标准：不符合脓毒症诊断标准；病例信息记录不完全，影响辨证者。

1.2 临床资料80例均为2008年10月至2010年10月山东中医药大学附属医院ICU及急诊科收治脓毒症患者，其中男性46例，女性34例；年龄23～90岁，平均年龄（64.55±17.94）岁，20～40岁8例，41～60岁16例，61～80岁42例，81～90岁14例。

1.3 统计学处理计量资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 原发病灶分析80例脓毒症患者，其原发病大致分为6类，肺部感染35例（43.75%），肠梗阻6例（7.50%），骨折8例（10.00%），恶性肿瘤23例（28.75%），脑血管病5例（6.25%），其他3例（3.75%）。引发脓毒症所占比例最大，约为43.75%，其次为恶性肿瘤，约占28.75%。

2.2 不同原发灶所致脓毒症证型比较见表1。对原发病灶占前2位的肺部感染和恶性肿瘤进行证型分析，可见肺部感染所致的脓毒症患者，中医证型以实证为主，而恶性肿瘤患者，其脓毒症中医证型以虚证为主。两种不同原发病导致的脓毒症虚实证型差异具有统计学差异（P＜0.01），可以认为两种不同原发病灶所导致脓毒血症中医证型不同。

表1 不同原发灶所致脓毒症患者中医证型统计n（%）

2.3 样本总体虚实证型比较见表2。患者入组第1日，经辨证可知，虚证者和实证者分别占总人数的51.25%和37.50%，两个证型占总人数比例为88.75%，说明脓毒症初起实证、虚证均为主要证型。入组第3日虚实夹杂证较前明显增多，所占比例最高，为45.00%。第5日各证型比例无明显变化。第7日证型以虚证、虚实夹杂证为主，所占比例分别为40.00%、37.50%。将第3日、第5日、第7日各证型频次与前1天分别进行比较，第3日实证证型减少，虚实夹杂证型增加（P＜0.01）；第5日各证型无明显变化（P＞0.05）；第7日实证减少，虚证增加（P＜0.01）。

2.4 样本总体中医病性比较见表3。入组第1日，80例脓毒症患者中医证型以毒热内盛证为最多，为28.75%，其次为阳气暴脱，为22.50%。入组第3日，中医证型以脾胃气虚，传化无力证最多，为30.00%，且痰热壅盛，腑气不通证增加明显，由6例增加至13例，所占比例约为16.25%。将第3日、第5日、第7日中医病性频次与前1日进行比较，第3日热毒内盛证、阳气暴脱证减少，脾胃气虚证增加（P＜0.01）。第5日与第3日比较无明显差异（P＞0.05）。第7日与第5日比较，瘀毒损络，气化不利证增加明显（P＜0.01）。

表2 患者入组虚实证型分布

表3 中医病性比较

3 讨论

3.1 年龄脓毒症患者发病年龄从23～90岁不等，平均年龄64.55岁，本研究中以61～80岁年龄分布最多，而60岁以上患者占总人数的70%。随着年龄增加，患者机体免疫功能下降，脏器功能受损，从而容易诱发感染等相关疾病。

3.2 原发病本研究中导致脓毒症的原发病主要是肺部感染（43.75%）和恶性肿瘤（28.75%），两者对患者病症的虚实均有影响。肺部感染所致的脓毒症患者，中医证型以实证为主，而恶性肿瘤患者因为长期消耗，正气本虚，所致脓毒症中医证型以虚证为主。

3.3 脓毒症各期（1）发病初起易虚易实。研究发现，脓毒症患者发病初期以实证、虚证为主，虚实夹杂证相对较少。脓毒症患者早期正气不虚，邪毒侵袭，正邪相搏，斗争激烈，反应明显，故临床上出现一系列反应比较强烈的、有余的实热证候。而部分慢性消耗性疾病患者，多因气血亏虚、阴阳两虚等病机转变，使邪盛正衰，病势加重，正气无力鼓邪外出，从而表现出一系列虚弱、衰退和不足的虚弱证候。（2）中期以虚实夹杂为主。这一时期，患者以脾胃气虚，传化无力证居多，且痰热壅盛，腑气不通证明显增加，两证均与脾胃有密切联系。全身炎症反应综合征（SIRS）发病，肺脏首先受累，肺朝百脉，肺脏是SIRS影响五脏和通过影响肺的气机宣发肃降而影响气机升降的枢纽［3］。脾胃居中，为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢，中焦气机逆乱，而致五脏皆乱。因此这一阶段，脓毒症气机逆乱由初起时的肺脏而至中焦脾胃气机逆乱。胃为多气多血之脏，胃的气机逆乱易造成耗气动血，易出血凝血，呈现出虚实夹杂的证候。（3）后期以虚证、虚实夹杂证为主。这一时期，瘀毒损络，气化不利证明显增加，阳气暴脱证也呈上升之势，提示这一时期病势发展趋向下焦。瘀毒损络，气化不利证表现为水肿、少尿、苔白润，舌胖大。从中医角度来讲，肾气衰微，阳不化气，水湿不行，而见水肿；肾与膀胱相表里，肾阳不足，膀胱气化不利，故尿量减少；肾阳衰微，水湿内盛，可见舌质胖淡，苔白润。故临床上表现为以虚证、虚实夹杂证为主。

综上所述，脓毒症发病初起易虚易实，中期多虚实夹杂，后期以虚证和虚实夹杂证居多；同时脓毒症病势发展呈现从上焦→中焦→下焦的发展规律。

［1］ Angus DC，Linde-Zwirble WT，Lidicker，et al.Epidemiology of severe in the United States of incidence，outcome，and associated of care［J］.Crit Care Med，2001，29（3）：1303-1310.

［2］ 中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会，中国中西医结合学会急救医学专业委员会.脓毒症的定义、诊断标准、中医证候诊断要素及说明［J］.中华急诊医学杂志，2007，16（8）：797-798.

［3］ 孔立，卢笑晖，江涛.全身炎症反应综合征的根本病机是气机逆乱［J］.中国中西医结合急救杂志，2005，12（2）：68-70.