益气通腑法治疗老年MODS肠道屏障功能障碍的临床研究

陈畅泉 陈华尧

（江苏省南京市中医院，江苏 南京 210000）

目前，已有报道采用通腑法治疗多器官功能障碍综合征（MODS）合并肠道功能不全，对肠道屏障功能障碍及肠道细菌和毒素的易位的防治取得了较好的疗效［1］。而老年人作为一特殊的人群，在MODS患者中的比例越来越高。故本研究根据老年MODS的病理病机以四君子汤加小承气汤组成益气通腑方，治疗老年MODS肠道屏障功能障碍，旨在探讨中药益气通腑方对老年MODS肠道屏障功能障碍的影响，为中医药临床治疗多脏器功能不全提供更合理的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集2009年6月至2011年6月入住南京市中医院ICU、EICU、NICU的老年MODS患者36例，男性16例，女性20例；年龄≥60岁，且均存在胃肠道功能不全，诊断符合1997年修正的Fry-MODS诊断标准［2］，中医证型为腑气不通证［3］，表现为腹痛、腹胀、腹泻，肠鸣音减弱或消失无自主排便或排气，甚至有消化道出血、坏死或穿孔，舌红苔黄、脉弦。采用随机对照的方法分为治疗组与对照组各18例。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组均予MODS基础治疗，包括抗感染、脏器功能支持、营养支持等，均接受等氮、等比例热卡的TPN、EN或TPN联合EN治疗，热卡量按25 kcal/（kg·d）。 对照组加用小承气汤：大黄 20 g，枳实 15 g，厚朴10 g。水煎浓缩至200mL，每次100mL鼻饲或管饲，每日2次。治疗组在对照组的基础上加用四君子汤组成益气通腑方：党参、茯苓、白术各15 g，甘草3 g，大黄20 g，枳实 15 g，厚朴 10 g。 水煎浓缩至 200 mL，每次100 mL鼻饲或管饲，每日2次。通过观察治疗前及治疗后第1、3、7日APACHEⅡ评分、腹腔压力及尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）等指标的变化，评价其疗效及探讨其作用机理。

1.3 腹腔压力的测定 采用间接膀胱测压法：经尿道膀胱置入导尿管，排空膀胱后充入100 mL无菌等渗盐水，接压力计进行测量，以耻骨联合处为调零点。

1.4 L/M的测定 测定前禁食10 h，第2日晨起排尿后，鼻饲50 mL乳果糖/甘露醇溶液（含乳果糖10 g、甘露醇5 g），收集6 h尿（加入柳硫汞1 mL防腐），取5 mL混匀后尿液存于-20℃冰箱内待测。采用高效液相色谱法测定。

1.5 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件。定量资料以（±s）表示，计数资料用卡方检验，计量资料用配对t检验、独立样本t检验及q检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组APACHEⅡ评分比较 见表1。两组APACHEⅡ分值均于第3日出现明显下降（P＜0.05），且第7日较前下降更为明显（P＜0.01）；组间差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表1 两组APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05，**P＜0.01；与对照组同期比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

组 别 n 治疗前 第1日 第3日 第7日治疗组 18 30.67±3.18 29.28±3.03 24.78±2.53*20.17±3.50**对照组 18 30.83±2.71 29.28±2.67 25.72±3.01*21.50±2.85**

2.2 两组腹腔压力值比较 见表2。两组患者腹腔压力均在第7日出现明显下降（P＜0.01），治疗组较对照组下降更为明显（P＜0.05）。

表2 两组腹腔压力值比较（mmHg，±s）

表2 两组腹腔压力值比较（mmHg，±s）

组 别 n 第1日 第3日 第7日治疗组 18 21.22±5.13 18.83±4.69 14.72±4.18**△对照组 18 23.67±4.59 21.56±4.72 18.61±4.92**

2.3 两组尿L/M比值比较 见表3。治疗组尿L/M比值较对照组自第3日起即出现明显下降 （P＜0.05或0.01），且于第7日时下降更为明显（P＜0.01）

表3 两组尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比较（±s）

表3 两组尿乳果糖/甘露醇比值（L/M）比较（±s）

组 别 n 第1日 第3日 第7日治疗组 18 0.157±0.022 0.125±0.023*△ 0.093±0.023**△△对照组 18 0.162±0.031 0.143±0.028 0.121±0.027*

3 讨 论

中医认为MODS的发生是由于外邪侵袭或素体已虚，又感受外邪，致气机不畅，疏泄失职，气血逆乱，阴阳离决，其发病的过程是一个正邪交争、虚实夹杂的过程，尤其老年患者，常伴有多种基础疾病，五脏六腑之气相对虚弱。所谓“邪之所凑，其气必虚”［4］，当出现MODS时，因正气不足、脾气虚弱，极易致脾失健运，脾胃升降失司，而出现肠道气机失调，在临床表现为肠道屏障功能的损伤，肠道菌群与毒素的易位，而进一步加重了MODS；反之MODS之邪毒、腑实均易耗损五脏之气，脾为后天之本、气血生化之源，五脏之气的虚衰极易损及脾气，脾虚则更致气血生化不足，卫气不足，不能御邪，而致正虚邪恋。此时虚证的表现往往被实证所掩盖，如单纯理气或攻下均不能获得理想疗效，一味攻伐，极易耗气伤阴，导致气阴两衰，气虚不能推动及固摄，以致气滞血瘀，血不归经而血溢脉外等，更加重了肠道缺血和肠道功能衰竭以及其他脏器功能的不全。中医对老年病的治疗一贯讲究 “防传为先、兼补为规”［5］，因此对老年MODS的治则需予以采取攻补兼施的方法。

本研究根据老年MODS的病理病机，以四君子汤加小承气汤组成益气通腑方，采取攻补兼施，扶正和祛邪并举的方法治疗老年MODS肠道屏障功能障碍，方中党参补中益气，茯苓、白术渗湿健脾，大黄攻下导滞，枳实、厚朴行气消痞。一攻一补、泻中有补，以达益气补脾通腑泄浊之功效。

APACHEⅡ评分系统是临床评估危重患者病情严重程度和预测预后的最常用的评分体系。它可以很好地预测群体危重病的危重程度，及判断死亡率等［6］。且治疗前后及治疗过程中进行动态的评分，可以更加准确地、动态地评定患者病情严重性、治疗效果和预后。MODS患者出现肠道屏障功能障碍时常常伴有腹腔压力的升高［7］，通过监测腹腔压力的变化，也可以间接地评价肠道黏膜屏障损伤的程度。L/M是目前用于测定肠黏膜通透性最多的分子探针。Lee Voyer等［8］通过测定L/M排出比值检测临床感染患者的肠道通透性后发现，感染率的增加和通透性的增加存在显著的相关性。因此，通过测定尿L/M比值能真实的反应肠道通透性的改变，可作为监测肠屏障功能的有效指标［9］。

本研究通过回顾性比较以上指标的变化，结果显示采用益气通腑法治疗老年MODS肠道屏障功能障碍，较单纯通腑法可以更有效地降低患者肠道的通透性，促进肠道黏膜的修复及屏障功能的恢复，降低腹腔压力，缓解腹胀，改善肠道及腹腔脏器的血供，改善肠道及其他相关脏器的功能不全，从而阻断并逆转MODS的进一步发展。

［1］梁俊雄，翁书和，陈镜合.通里攻下法防治多器官功能障碍的进展研究［J］.广州中医药大学学报，2004，21（1）：69-71.

［2］邱海波.ICU主治医师手册［M］.南京：江苏科学技术出版社，2007：11.

［3］曹书华，王今达，李银平.从“菌毒并治”到“四证四法”——关于中西医结合治疗多器官功能障碍综合征辨证思路的深入与完善［J］.中国危重病急救医学，2005，17（11）：641-643.

［4］崔为.黄帝内经素问译注［M］.哈尔滨：黑龙江人民出版社，2002：185.

［5］张贤媛.中医老年病学［M］.上海：上海科学技术出版社，1992：24-30.

［6］Knaus WA，Zimmerman JE，Wagner DP，et al.APACHEⅡ：a severity of disease classif ication system［J］.Crit Care Med，1985，13（10）：818-829.

［7］Kutayli ZN，Domingo CB，Steinberg SM.Intestinal falure［J］.Curr Opin Anaesthesiol，2005，18（2）：123-7.

［8］Lee Voyer T，Cioffi WG，Pratt L，et al.Alterations in intestinal permeability after thermal injury ［J］.Arch Surg，1992，127：26.

［9］郑治钢.尿L/M比值在估测肠黏膜屏障功能中的价值［J］.中国中西医结合外科杂志，2000，6（6）：435-436.