腹膜透析相关腹膜炎致病菌及耐药性分析(附65例报告)

吕鹏

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是终末期肾脏病(ESRD)的肾脏替代治疗方式之一，PD相关性腹膜炎是腹膜透析最主要并且常见的并发症［1］。持续性非卧床腹膜透析(CAPD)相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性在临床上较多见，如何处理腹透相关腹膜炎的致病菌与预后之间的关系临床意义重大。

1 临床资料

65例次CAPD相关性腹膜炎的致病菌及其耐药性。33例次培养阳性，培养阳性率达50.8%，培养阳性中革兰氏阳性球菌24例，革兰阴性杆菌8例，真菌1例。革兰阳性球菌对头孢唑啉耐药率63.6%，庆大霉素为35.0%，革兰阴性杆菌对丁胺卡那耐药率16.6%，而对头孢他啶耐药率高达42.9%，亚胺培南为12.5%，万古霉素为0%。CAPD相关腹膜炎细菌以革兰阳性球菌为多数，致病菌对头孢唑啉、头孢他定及庆大霉素耐药性较高。腹膜透析液的细菌培养及药敏试验结果对抗生素的选择有指导意义。

2 材料与方法

2.1 选择对象 本研究选择2010年1月至2011年1月于我院住院的65例腹膜透析相关性腹膜炎患者，所有的病例均为慢性肾脏病CKD5期维持性腹膜透析的患者，其中男41例，女24例。原发病分别为:慢性肾小球肾炎40例，高血压性肾病13例，糖尿病肾病8例，系统性红斑狼疮所致肾脏衰竭2例，痛风性肾病2例。

2.2 腹膜炎的诊断标准及其治疗方法 腹膜炎的诊断标准为:①有腹膜炎的症状和体征，特别是腹痛和反跳痛;②腹膜透出液外观混浊，透出液常规检查白细胞总数 ＞100×109/L，中性粒细胞百分比 ＞50%。③革兰染色或培养示腹透液中有细菌。出现以上3条中的2条者即诊断为腹膜炎。

2.3 腹膜透出液培养 留取10 ml的腹透液(透出液)直接接种于血培养基上并置于35℃温箱培养16～18 h，药敏选用纸片扩散法进行，判断标准按照NCCLS2004版进行执行。

3 结果

3.1 腹透液培养的阳性率和致病菌 在65例次CAPD腹膜炎患者中，共有33例腹透液培养阳性，阳性率达50.8%，致病菌中革兰阳性球菌22例次，占66.7%，革兰阴性杆菌7例，占21.2%，革兰阳性杆菌2例，占6.1%，真菌1例，占3.0%。培养阳性率最高的是表皮葡萄球菌，达11例;革兰阴性杆菌中最多的是大肠埃希菌，为2例。

3.2 腹膜炎致病菌的耐药性 革兰阳性球菌对头孢唑啉耐药率达63.6%，对万古霉素的耐药性为0，对庆大霉素的耐药性为30%，对头孢唑啉的耐药性比庆大霉素高。见表2。革兰阴性杆菌对丁胺卡那的耐药率16.6%，对庆大霉素的耐药率42.9%，对头孢他啶的耐药率42.9%，对头孢吡肟的耐药率42.9%，对亚胺培南的耐药率为12.5%，由上可见致病菌对庆大霉素的耐药性比丁胺卡那的要高。

3.3 转归 在腹膜炎的治疗过程当中需要更换其他抗生素的患者有39例，治愈的患者有61例，退出的患者为5例，其中2例死亡，4例改为血液透析。

4 讨论

近年来，随着腹腹膜透析技术的改进，国际腹透相关性腹膜炎的发生率已降到每年0.57次/患者［2］。已有报道称，腹膜透析相关性腹膜炎的发生率降至每年0.29～0.23次/患者。根据国内报道腹透液培养阳性率为26.5～63.7%，本试验的培养阳性率和目前国内报道相一致。从致病菌看，最主要的致病菌为革兰阳性球菌，其占总数的66.7%，与国内外文献报告相一致［3］。葡萄球菌感染多与接触污染有关，感染途径首先考虑操作过程无菌操作不严格，因此，进一步加强再培训、维护出口和预防感染，有利于更好的防止腹膜炎的发生［4］。同时抗生素的不规范使用以及患者之间耐药菌株的转移是导致抗生素耐药性产生的两大因素。从抗生素的耐药性看，对于革兰阳性球菌万古霉素均为敏感，头孢唑啉耐药达63.6%，庆大霉素为30%。革兰阴性杆菌对丁胺卡那耐药率较低仅16.6%，庆大霉素耐药性达42.9%，头孢他啶耐药42.9%，头孢吡肟耐药为42.9%，亚胺培南的耐药率较低。从上述的数据可以看出，经验应用头孢唑啉和头孢他啶存在一定的问题，因为其耐药率均较高，原因考虑与目前广泛使用头孢菌素从而导致了耐药菌株出现有关。革兰阳性杆菌感染多见于老龄化的人群、应用免疫抑制剂的人群以及社会因素的影响。总之，腹膜透析相关性腹膜炎治疗上应当结合临床和药敏，选择适当的抗生素。同时应进一步让患者充分认识和掌握腹膜透析的有关知识，更好的了解腹膜炎的防治和处理，尤其是合并糖尿病的患者更要注意宣传和教育，透析过程中要注意密切随访。长期反复发作的腹膜炎对腹透患者的超滤功能可以造成不可逆转的损害，包括硬化性腹膜炎的发生［5］。因此，积极预防、及时诊断及合理治疗是控制腹透相关性腹膜炎的关键。我们应高度重视对患者腹膜透析相关感染知识的培训和再培训，当腹膜炎发生的时候，应给予积极的处理并避免可能导致耽误治疗时机的因素，并且从方法和技术上提高病原体培养的阳性率，合理确定初始治疗方案并根据病原体培养的结果制定进一步的治计划。

［1］ 《维持性腹膜透析》专家协作组.维持性腹膜透析共识.中华肾脏病杂志，2006，22(8):513-6.

［2］ Kim DK.Yoo TH，Ryu DR，et al.Changes in causative organ-isms and the irantimcrobial susceptibilities in CAPD peritonitis:a single center experience over one decade.Prit Dial Int，2004，24(5):424-32.

［3］ 倪军，童盂立，崔杏成.72例次持续性非卧床腹透腹膜炎分析.中国中西医结合肾病杂志，2007，8(4):217-9.

［4］ Coffin E，P outhier D，Pochet JM，et al.Vancomycin and ciorofloxacin:systemic adtibiotic administration forr peritoneal dialysis-associated peritonitisPerit Dial Int，2004，24(5):416-8.

［5］ 傅鹏，董燕，袁伟杰，等.腹膜透析患者退出原因分析及处理.中国血液净化，2002，1(4):14-16.