锁定接骨板治疗Pilon骨折的临床研究

杨昭昕

Pilon骨折是指由高能暴力引起的胫骨远端1/3且波及关节面的骨折，通常伴有胫骨干骺端的严重粉碎骨折，伴或不伴腓骨远端骨折，复位固定困难，处理不当对关节功能影响很大，病残率高［1］。笔者所在科2007年10月～2009年11月共收治27例Ruedi AllgowerⅡ、Ⅲ型Pilon骨折患者，采用锁定接骨板内固定治疗，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共27例患者，年龄16～59岁，平均32.1岁;男18例，女9例。致伤原因:车祸外伤18例，高处坠落伤6例，重物砸伤3例。参照Ruedi－Allgower骨折分型标准［2］，Ⅱ型15例，Ⅲ型12例。开放性骨折3例，闭合性骨折24例，合并腓骨骨折21例。急诊手术19例，择期手术8例，伤后至手术时间为3 h～10 d。

1.2 方法 骨折常规使用石膏临时外固定制动，术前常规拍摄踝关节正侧位X线片，胫腓骨正侧位片，必要时行踝关节CT及三维重建，观察骨折碎片移位的情况。择期手术患者行跟骨牵引或骨折复位石膏托外固定，布朗架抬高患肢给予消肿治疗，开放性骨折静脉注射抗生素，待肿胀消退后手术，根据软组织损伤情况及骨折分型决定手术方案。

手术时首先行腓骨骨折的固定，准确复位，以起到恢复长度、支撑的作用。取腓骨下端后外侧切口，复位后采用1/3管形钢板或腓骨远端解剖型钢板内固定。合并下胫腓关节脱位者行下胫腓关节复位并拉力螺钉固定。腓骨复位固定以后，采用胫骨远端前内侧弧形切口，近端位于胫骨后缘向远端弯向内踝前侧，下缘超过胫距关节，保证与腓骨切口之间有6～7 cm的距离。切开皮肤、皮下组织、深筋膜及小腿横韧带，将胫前肌腱牵向内侧骨膜外，进行有限剥离，显露骨折端，切开胫距关节囊，显露胫骨下端关节面骨折，以距骨关节面的弧度作为“模板”整复胫骨关节面，复位顺序由后向前、自外向内。胫骨前外侧骨折块多与腓骨通过前胫腓韧带相连，后唇骨折块通过后下胫腓韧带和深横韧带连于外踝，可为关节面的解剖复位提供参考。对胫骨关节面的复位要有适当的“过度”，直视下可通过骨窗或用克氏针对关节面骨块撬拨复位并临时固定，克氏针避开放置钢板处，必要时用螺钉固定较大的骨块，复位时应尽量保护与骨块相连的骨膜及软组织，以自体或者异体骨填充干骺端骨缺损，植骨应充分。C型臂X线机透视并调整复位克氏针固定，复位满意后，根据骨折类型及皮肤软组织条件，采用胫骨远端锁定接骨钢板内固定。术后抬高患肢，予以防治感染、消肿治疗4～7 d。术后48 h即行足趾及踝的主动及被动活动，早期避免负重，待骨折端骨痂生长良好后逐渐负重锻炼，一般在术后8～12周。

1.3 踝关节功能评价标准 参照Mazur评价标准［3］。优:大于92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如;良:87～92分，踝关节轻微肿痛，正常步态，活动度可达正常的75%;可:65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的50%，正常步态;差:小于65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的50%，跛行，踝关节肿胀。

2 结果

本组均获得随访，随访时间8～31个月(平均18.1个月)。本组患者优14例，良8例，可4例，差1例，优良率为81.48%。术后并发症包括切口皮肤坏死2例，行旋转皮瓣转移加游离植皮术愈合。创伤性骨关节炎1例，无骨折不愈合及畸形愈合。

3 讨论

Pilon骨折的典型特征是踝关节胫骨远端负重面不同程度的碎裂，而踝关节是人体中负重最大的关节，如果出现骨折复位不良，将导致严重的创伤性关节炎及踝关节僵直等后遗症。Pilon骨折的损伤机制是作用力通过距骨到达胫距关节顶部的轴向挤压力，同时也有旋转作用引起的剪切力［4］。近年来的临床研究一致认为，Pilon骨折应进行手术治疗，但术后并发症如皮肤坏死、骨质及钢板外露、创伤性关节炎等并发症发生率较高，其手术时机、手术方式及内固定物的选择仍一直存在着争论。本组患者采用锁定接骨板治疗，骨折愈合良好，按Mazur评分法评估后，优良率达81.48%，临床结果确切可靠。

胫骨远端血供差，软组织覆盖较少，不能提供良好的血运及保护，且PilonⅡ、Ⅲ型骨折多为高能量损伤所致，多伴有不同程度的软组织损伤，软组织损伤程度在受伤当时较难判断。手术将进一步加重软组织损伤，使术后皮肤坏死、伤口感染、内固定失败几率增大，因此先行清创，手法复位石膏固定或跟骨牵引，抬高患肢，消肿治疗，待消肿后再行手术治疗，可有效避免术后感染［5］。本组出现2例切口坏死，行旋转皮瓣转移加游离植皮术愈合，经改变治疗方案后未再出现皮肤坏死。

Pilon骨折手术应遵循四项治疗原则:(1)腓骨长度的恢复;(2)胫骨关节面的解剖重建;(3)干骺端骨缺损植骨;(4)胫骨支持内固定［6］。同时应注意保护骨和软组织活力［7］。在治疗伴腓骨骨折的胫骨Pilon骨折中，腓骨的固定非常重要，不仅能恢复下肢长度，阻止距骨外侧半脱位造成的踝关节不稳(后者最终导致创伤性关节炎的发生)，同时还可以利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引作用，利于术中对胫骨关节面的复位。本组合并腓骨骨折的患者均首先行腓骨对位内固定。

锁定接骨板是螺钉与钢板锁定后形成稳定角度，通过螺钉接骨板整体的稳定对骨折进行固定，避免直接暴露骨折端。其形状类似解剖钢板，无需再次塑形，无需接触骨面，减少软组织剥离，最大限度地保护骨断端及其周围的血供，为骨折愈合提供良好的局部微环境;锁定钢板可以对抗载荷应力，保证早期功能锻炼不发生骨折面的短缩，减少胫骨高度的丢失。本组结果无骨不连及急性愈合出现，与先前江正康［8］的研究结果基本一致。

综上所述，锁定接骨板有助于Pilon骨折的解剖复位和踝关节稳定，可减少临床并发症，本组临床病例不多，长期疗效有待于进一步研究。

［1］Helfet DL，Suk M．Minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis of fractures of the distal tibia［J］．Instr Conrse Lect，2004，53(12):471－475．

［2］Ruedi TPAllgower M．Fracture of the lower end of the tibia into the ankle joint［J］．Injury，1969，(1):92 － 99．

［3］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR．Ankle arthrodesis:long term follow up with gait analysis［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1979，61(7):964－975．

［4］杨伟兵，张成泉，周新立．胫骨远端前外侧解剖钢板治疗复杂性Pilon骨折［J］．实用骨科杂志，2010，16(10):787－789．

［5］樊洁，刘斌，王燕伟．28例Pilon骨折微创治疗体会［J］．中国矫形外科杂志，2010，18(2):175 －176．

［6］Boer PD，Metcalfe R．Pilon fractures of the tibia［J］．Current Orthopaedics，2003，17(2):190 －199．

［7］Watson JT，Moed BR，Karges DE，et al．Pilon frac － tures treatment protocol based on severity of soft tissue injury［J］．Clin Orthop Relat Res，2000(375):78 －90．

［8］江正康，陶卫明，周炳华．锁定接骨板治疗Pilon骨折(31例报告)［J］．实用骨科杂志，2010，16(1):61 －63．