伍炳彩运用温胆汤合小陷胸汤化裁异病同治验案举隅

● 吴松华

伍炳彩是江西中医学院教授，主任医师，博士研究生导师，享受国务院特殊津贴专家，全国第三、四批老中医药专家学术经验继承工作指导老师［1］。伍老学验俱丰，擅治内、妇、儿科疑难杂症，笔者有幸师从伍老坐诊数月，深受教诲、获益非浅，在此试将伍老运用温胆汤合小陷胸汤化裁异病同治的验案略举几例，以飨读者。

1 不寐案

刘某，男，35岁，夜寐不安4月余，诉每晚仅能睡1～2小时，其余时间辗转难眠，经中西药治疗，收效不佳。刻下:头昏头重，胸闷不舒，口苦纳呆，食后嗳气，痰多略黄，大便成形，小便黄赤，舌质红，苔薄黄，脉滑数。诊断:不寐，痰热内扰型，治宜化痰清热安神，方用温胆汤合小陷胸汤加三七、琥珀。处方:法半夏 10g，云苓 15g，陈皮10g，枳实 20g，竹茹 15g，甘草 6g，黄连6g，全瓜蒌15g，三七末3g(冲服)，琥珀末3g(冲服)。5剂后复诊:能睡5小时以上，余症减轻，精神振奋，守方调枳实、竹茹用量均为10g，嘱其调畅情志，劳逸结合，再予7剂，三诊:诸症缓解，睡眠正常。

按 不寐亦称失眠。西医对于失眠症患者绝大部分选用苯二氮卓类药物，但该类药物对失眠症患者效果并不理想［2］。中医认为不寐的原因很多，但总是与心脾肝肾及阴血不足有关［3］。故前医多从益气养血，滋补肝肾着手。但本例不寐并非虚证，而是痰热内扰的实证，因头重、胸闷、口苦、纳呆、痰黄、尿赤、苔黄、脉滑数均为痰热之症，故以清热化痰、养心安神为法，使痰去热解而心神自安。三七、琥珀是伍老常用药对［4］，有活血通脉、安神宁心之功，与清热化痰之方伍用，各取其效，相得益彰。

2 惊悸案

李某，女，53岁，因惊惕不安2月而就诊，家人诉其善惊不安，不敢一人独处，自诉恐惧、心烦、胸闷、夜寐不佳，曾服西药谷维素、地西泮等，略有好转，停药又发。经人介绍来看中医。症见:形体肥胖，坐立不安，善叹息，食少纳呆，舌质红，苔黄腻，脉滑数有力。诊断为痰热内扰之惊悸，以清热化痰为治法，方用温胆汤合小陷胸汤加苏梗、香附、厚朴。处方:法半夏10g，云苓 15g，陈皮 10g，枳实 15g，竹茹 15g，甘草6g，黄连 6g，全瓜蒌15g，苏梗、香附、厚朴各 10g。7 剂后症状大减，守方去厚朴，加远志10g，琥珀末3g(冲服)，三七末3g(冲服)，5剂后患者自诉无特殊不适，遂予香砂六君子丸调理脾胃，以善其后。

按 惊悸属于心悸范畴，临床多见虚证，西医不分寒热虚实，概以镇静、调节植物神经为主，临床亦有一定效果，所谓“治标不治本”也。但中医讲究辨证论治，此例患者形体肥胖，惊悸伴胸闷、纳呆、夜寐不佳，舌苔脉象均显示痰热之象，故以温胆汤合小陷胸汤加宽胸理气之香附、苏梗、厚朴等，使热除痰消而心神自定，是为治本之法，之后再辅以安神定志之琥珀、三七、远志，是为标本同治之法。及至惊悸诸症消失，考虑患者素体脾虚、形丰痰盛，易于郁痰化火，遂以香砂六君子丸益气健脾化痰，以绝生痰之源。

3 头痛案

匡某，女，52岁，头痛反复发作3年余，再发2月。患者三年前出现头痛，起初不甚在意，自以为劳累所致，自行休息，稍严重时即自购“头痛片”服用，亦能缓解症状，之后反复发作，头痛多以昏、重为主，有时伴目眩，有时如物裹首，甚者恶心呕吐。曾行头颅CT检查未见明显异常，TCD检查示“脑血管轻度痉挛”，中西药治疗均能短期获效。此次又发头痛，按前医所开“半夏天麻白术汤”自服7剂无效(以往3剂即能取效)，迁延2月，一直未见明显好转，遂慕名前来就诊。患者形体丰盛，表情痛苦，以手撑头，自诉头重如裹，胸脘痞闷，纳呆口苦，夜寐不安，小便黄赤，大便不畅，查其脉象滑数有力，舌苔黄浊。诊为痰热上熏之头痛，予温胆汤合小陷胸汤加黄芩、胆南星。处方:法半夏10g，云苓15g，陈皮 10g，枳实 15g，竹茹 15g，甘草6g，黄连 6g，全瓜蒌 15g，黄芩 10g，胆南星10g。5剂即头痛头重大减，复诊时精神佳，黄浊舌苔变为薄黄，脉象略显滑数。效不更方，继以原方再服5剂。三诊时患者自诉头痛、胸闷、纳呆、口苦、寐差及二便基本恢复正常，但担心以后又会复发，遂再予原方5剂巩固疗效，并嘱其自购香砂六君子丸间断服用，健脾化痰以善其后。

按 周仲瑛主编《中医内科学》将头痛分为10种证型［5］，其中有痰浊上蒙一型，伍老分析患者既往病历，认为前医用“半夏天麻白术汤”能获效者，是因患者素体形肥痰多，痰浊上蒙清窍，经络阻塞，清阳之气不得舒展，故头痛昏蒙、时有目眩之症能以化湿祛痰之法而解。但此次患者痰湿蕴久化热，痰热上熏而致头痛，单纯以化湿祛痰之“半夏天麻白术汤”难以取效，必先以清热化痰之法，使热去痰消，头痛方解，故而用温胆汤合小陷胸汤加黄芩、胆南星。因患者反复发作多次，每因湿聚痰蒙而致头痛，故需以健脾益气为法，常用香砂六君子丸调理脾胃、化湿祛痰，不使痰湿集聚为患，则可绝后患矣。

4 厥证案

黄某，女，45岁，个体商户，因突然昏仆、不省人事反复发作2年，又发1次而就诊。患者两年前因与人争吵而出现突然昏倒、不省人事，数分钟后自醒，醒后觉头痛头昏，四肢乏力，但无偏瘫、麻木、口角㖞斜等症状，未予特殊处理。之后又发作两次，均几分钟即醒，曾到某三甲医院行头部CT、多普勒、脑电图、心电图等检查，均无异常发现。此次就诊前2小时又发作昏仆、不省人事、喉间痰鸣、呼吸气粗，无口吐白沫及抽搐等，家属急送来医院就诊，约经半小时于途中患者自醒。刻诊:形体肥胖，面红，息粗，喉有痰声，诉头昏头重、四肢乏力、胸闷口渴、腹胀纳呆、恶心欲吐、小便短赤、大便秘结，舌苔黄腻，脉滑数。诊为厥证之痰厥，证属痰热交阻。予温胆汤合小陷胸汤加黄芩、栀子、胆南星，药用:法半夏 10g，云苓 15g，陈皮 10g，枳实 15g，竹茹15g，甘草6g，黄连6g，全瓜蒌 15g，黄芩 10g，栀子 10g，胆南星15g。2剂后患者头昏头重感减轻，仍口渴、大便结，胸闷、恶心消失，小便略黄，胃纳转佳，舌苔薄黄，脉仍滑数。遂将上方枳实、胆南星用量减为10g，加炒莱菔子30g，天花粉30g，1剂则大便通畅，腹胀、口渴大减，3剂后诸症消除，自觉身轻神清，嘱其平日间断服用礞石滚痰丸及香砂六君子丸。追访一年半，未复发。

按 厥证是由于气机突然逆乱，升降乖戾，气血运行失常造成的［3］。分气、血、痰、食几种，此例患者即属于痰厥，痰厥好发于恣食肥甘、体丰湿盛之人，发作时多伴喉间痰鸣、胸闷息粗，若痰湿化热，则兼见口渴便秘、舌苔黄腻、脉滑数等。用温胆汤合小陷胸汤加黄芩、栀子、胆南星清热行气豁痰，以通利清窍而止痰厥。复诊时便秘、口渴未解而加炒莱菔子和天花粉且用量较大，发挥二药降气豁痰、开郁通便和生津润燥之功而直达病所，使热解、湿去、痰化而气自顺，故诸症消除。平日服用礞石滚痰丸以豁痰清热降火，因此药性寒质烈，恐多用攻伐太过，故需间断服用且配合香砂六君子丸健脾调胃，以绝生痰之源。

5 胆胀案

李某，女，62岁，右上腹胀痛3年余，又发1天而就诊。三年前患“急性胆囊炎”，经中西药物保守治疗而缓解，之后右上腹一直胀痛并放射至右肩胛区，时轻时重，反复发作，多次中西药物治疗。此次就诊前一天又因饮食不节而诱发，证见右上腹胀痛并放射至右肩，胸闷拒按，恶心嗳气，咳痰黄稠，口苦口干，苔黄腻，脉弦数。诊为胆胀，胆腑郁热证，予温胆汤合小陷胸汤加龙胆草、柴胡、生牡蛎、天花粉，药用:法半夏、云苓、全瓜蒌、枳实各12g，竹茹 10g，甘草 6g，黄连 3g，陈皮 6g，龙胆草 10g，柴胡 10g，生牡蛎30g，花粉30g。5剂后右上腹胀痛消失，其余诸症亦大减，唯觉右肩胛区板滞不舒，上方加地龙10g，僵蚕15g，再服4剂，临床诸症消失，一年后追访未复发。

按 胆胀以右胁胀痛为主，病机为胆腑气机通降失常，此患者因肝胆郁热，煎熬津液成痰，窜行肩背，阻滞胸膈，治宜升肝降胆，清热化痰。方中温胆汤清热化痰;小陷胸汤清胆泄热;柴胡升发肝气;龙胆草大苦大寒，沉阴下降，泻肝胆实火;生牡蛎咸寒软坚，散气火之凝结;天花粉清热生津润燥。诸药合用，共奏清泻肝胆痰热而止痛之功。后又加用地龙、僵蚕祛风通络、化痰散结以消肩胛区之板滞不舒。

6 眩晕案

马某，男，47岁，头晕目眩反复发作4年余。西医诊断“梅尼埃病”，每次发作均以“脱水、改善脑循环、营养脑神经”等治疗而缓解，因反复发作，患者甚为之苦，遂求诊于中医。刻下:头重如蒙，视物旋转，胸闷不舒，脘腹饱胀，恶心欲呕，咯痰黄稠，口苦口干，小便黄，大便结，舌红苔黄腻，边有齿印，脉弦滑。诊为痰郁化火之眩晕，方选温胆汤合小陷胸汤加泽泻、白术，药用:法半夏 10g，云苓 15g，陈皮10g，枳实 15g，竹茹 15g，甘草 6g，黄连 6g，全瓜蒌 15g，泽泻 25g，白术10g。4剂后二诊，眩晕减轻，余症亦有不同程度的缓解，唯觉腹胀、便秘如故，遂于上方减泽泻量为10g，白术增至50g，试投3剂。三诊时患者诉服完2剂大便即通畅，服完3剂后诸症渐退。再以温胆汤合小陷胸汤化裁如下:法半夏、云苓、全瓜蒌、枳实各12g，竹茹10g，甘草 6g，黄连 3g，陈皮 6g，续服10剂而诸症皆除。一年后电话随访，患者诉未再发作，嘱其适当以香砂六君子丸调服，以善其后。

按 本例因痰郁化火、上蒙清窍之眩晕，以温胆汤合小陷胸汤清热化痰，以泽泻、白术(即泽泻汤)涤饮泻水，使清气上升、浊气下降，则眩晕自止。临床传统以白术健脾止泻，而此例患者便秘却重用白术，何解?伍老认为:此患者痰热内结已久，脾阳被遏，不能运化，则水谷不纳、大便难解，今以大剂量白术运化脾阳，使脾运正常而大便自通。再者，一诊重用泽泻取其涤饮利水之功，但同时又起到了“利小便而实大便”的作用而使大便愈结，故二诊减量使用以助通便之力。白术“少量则健脾止泻，大量则运脾阳而通大便”;利水渗湿药可“利小便而实大便”，此类中医药理论，伍老以丰富的临床实践经验加以验证，诚可信哉!

7 胃痛案

梁某，男，47岁，农民，素嗜烟酒，因胃脘灼痛3天而就诊。证见:脘腹痞满，嗳气泛酸，倦怠乏力，咯痰黄稠、食少纳呆，口苦口干，大便溏薄，小便黄赤，舌红苔黄腻，脉滑数。3月前曾行胃镜检查示:胆汁返流性胃炎。诊断为胃痛，痰热中阻型，治以温胆汤合小陷胸汤、四逆散化裁，药用:法半夏10g，云苓 15g，陈皮 10g，枳实 15g，竹茹 15g，甘草6g，黄连 6g，全瓜蒌15g，白芍 15g，柴胡 10g，香附 10g，苏梗10g。3剂胃脘灼痛大减，5剂而诸症全消。继以香砂六君子丸调理脾胃，祛湿化痰，并嘱其适当限制烟酒。

按 本例胃痛属痰热中阻型，患者喜食烟酒，易致湿邪停滞，聚而生痰，痰郁化热，痰热互结中焦则见胃脘灼痛，痞满泛酸，咯痰黄稠，食少纳呆等。伍老对于脾胃病变，常以和法治之，因肝脾不和，肝木乘脾，易致脘胸胀痛、腹痛泄泻等，现代医学理论也认为胃肠消化系统疾病多与情志有关，心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调控［6］。而四逆散可调和肝脾、疏肝理气，合小陷胸汤清热化痰、温胆汤清胆泄热，使痰热得消、胆热得清、肝气得顺，则胃痛自除。

8 内伤发热案

王某，男，38岁，低热、乏力5月而就诊。5月前不明原因出现发热，起初以“感冒”论治，服用西药，体温由38.5℃恢复至正常，之后不到一周又感身热如烘，几次量体温均在36.8℃ ～37.5℃之间，伴头晕、乏力、纳差，化验血、尿、便常规无异常，曾在某三甲医院住院半月，发热期间行骨髓穿刺、腰椎穿刺、胸部CT等检查均无异常发现，发热无明显规律，体温不高于38℃。遂求治于中医，刻诊:面色如常，自觉身体烘热，身倦嗜睡，胸腹微胀，恶心纳差，小便黄赤，大便干结，舌体瘦小，舌质暗红有瘀点，苔薄黄，舌底脉络瘀曲，脉细弦数。综合舌脉症，诊断为内伤发热，证属痰热血瘀型，治以温胆汤合小陷胸汤加赤芍、丹皮、郁金，方药:法半夏、云苓、全瓜蒌、枳实各10g，竹茹9g，甘草 3g，黄连 3g，赤芍、丹皮、郁金各9g，先服7剂。二诊时患者诉仍有低热，但发热频率减少、时间缩短，略有成效，余舌脉症基本同前，再投7剂。三诊患者诉近3日未感发热，甚喜，胃纳、身倦均好转，舌脉同前，效不更方，再投7剂。四诊患者诉再无发热，其他诸症亦渐除，舌质淡红苔薄黄，舌底脉络瘀曲较前好转，减量使用原方:法半夏、云苓、全瓜蒌、枳实、竹茹各 9g，甘草、黄连各 3g，赤芍、丹皮、郁金各6g，续服10剂，追访半年未复发。

按 内伤发热亦有虚实两端，实证发热多由气滞、血瘀、湿阻、痰郁所致，虚证多由气虚、血虚、阴虚所致。此例即是痰郁化热、病久成瘀、痰瘀互结所致内伤发热，故以温胆汤清泄胆热、小陷胸汤清化痰热，以赤芍、丹皮、郁金凉血化瘀，共奏化痰、散瘀、清热之功。因患者痰、热、瘀互结体内，久病正气必伤，治宜缓图，不可急攻，故诸药用量不似其他病例那般量大。若兼见气、血、阴虚等症，尚可酌加补气、养血、滋阴之品。

结语:伍炳彩教授使用温胆汤合小陷胸汤化裁远不止治疗以上几种病症，临床遇到瘿病、胃痞［7］、呕吐、反胃、嘈杂、呃逆、嗳气、吐酸、胁痛、郁证、中风等，若证属痰热内蕴者，皆可以之治疗。盖因“百病多生于痰”，痰热上熏可见头痛，蒙蔽清窍可见眩晕，甚则厥证、中风，内扰神明则见郁证、惊悸、不寐，内阻中焦则见胃痛、胃痞、呕吐、反胃、吐酸、呃逆、嘈杂、嗳气等，蕴结肝胆可为胆胀、胁痛，气郁痰结可为瘿病，痰热久蕴又可致内伤发热，其他妇科、耳鼻喉科病症亦有痰热为患者。由是观之，伍老精于辨证、灵活运用异病同治的原理治疗多种疾病，积累了丰富的临床经验，诚为我等后辈学习之楷模也。

［1］伍建光.伍炳彩教授从肝论治水肿经验简介［J］.新中医，2010，42(11):141.

［2］吴松华，赖聪伟.参芪五味子片治疗不寐50例临床疗效观察［J］.中医杂志，2009，50(12)增刊:133

［3］张伯臾.中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，1985:113，117.

［4］宋高峰，荆艳君.伍炳彩常用药对举隅［J］.江西中医药，2007:38(4):5.

［5］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社，2004:613－615.

［6］叶任高.内科学［M］.5版.北京:人民卫生出版社，2000:401.

［7］余晓清，伍建光，侯美英.伍炳彩运用温胆汤经验［J］.江西中医药，2006，37(4):7 －8.