第四讲 关于治疗银屑病医案的探讨※

● 郑燕飞 张惠敏 倪 诚 李英帅 李玲孺 白明华 张 妍 郑璐玉 俞若熙 杨玲玲 杨 寅 井慧如 宋昊翀 陈雪梅 王 济 王 琦

1 王琦教授开讲

大家好!我们很高兴如期来到《名医讲堂》。我们已经经过了3期的课堂讨论，效果很好!大家通过医案讨论，开拓了临证诊疗的思路，领悟了用药的心法，对临床疑难病证的理解也更加深刻，使我们更好地认识和接近了临床。其中，我想这首先得益于《中医药通报》杂志给咱们提供了这样一个难得的机会，一方面促使咱们定期地进行学习和交流，一方面把咱们的思想传播出去，使中医学人互相学习，共同提高。当然，这也离不开大家的积极参与，大家或以讲堂形式，或门诊交流，或以QQ群聊等对病案进行了讨论和总结，已经取得非常不错的效果。希望大家继续努力，坚持做好每一期的医案探讨。今天我们要讨论的是银屑病临床诊疗的医案。

银屑病是临床常见的一种慢性皮肤病，以皮肤浸润性红斑上覆盖多层银白色鳞屑，有薄膜现象及点状出血为皮损特点。本病容易反复发作，病程长，不易治愈，累及人群较广，对患者造成的生活影响很大，是公认的疑难病。其发病机理尚未完全明确，目前认为与遗传、感染、代谢障碍、内分泌影响、神经精神因素及免疫紊乱等有关。在治疗上，西医常用激素控制类药物治疗，药效明显迅速，但是易复发，且复发后加重病情，长期使用可导致皮质功能亢进等不良后果。作为临证疑难病之一，我认为银屑病的治疗急需解决的疑点和难点问题，就是如何彻底治愈、防止复发。中医药在防治银屑病中有其独特的优势，并积累了丰富的经验。

下面请郑燕飞同学(王琦老师2011级博士研究生)介绍一下我在临床中的一则治疗银屑病的医案，大家通过医案展开，发表自己的想法，共同探讨银屑病的诊疗思路。

2 病案介绍

郑燕飞:下面由我来向大家介绍一下王老师门诊中治疗的一则银屑病医案。这位患者从初诊到末次来诊我都一直密切关注。她的皮肤从初次来时满背鲜红脱屑直至现在皮肤近乎光滑，我们都一点一滴看在眼里。这再一次让我们感受到了中医药的神奇和伟大，让我们再次领略到了王老师高超的临床技术。

2.1 验案举例

患者吴某，女，60岁。2011年7月6日初诊。素罹甲亢、过敏之疾，周身红疹水泡，瘙痒不适，禀赋血热湿毒内伏明诏。六年前予西药疗过敏之疾，诱血中风热湿毒，透出肌肤，致遍身癣痒难忍，皮损焮红，局部增厚粗糙，诊为银屑病。火升不寐，舌淡红暗苔薄黄，脉弦数。此素体血热内伏，营血暗耗生风，湿毒蕴结，遏于肌肤，治宜清热利湿、凉血解毒、祛风调体，予自拟牛角银屑汤，方含《备急千金要方》犀角地黄汤、青黛、草河车、土茯苓、生石膏、制首乌等品，清解透达而不伤阴，专为此病而设，加减与之，以观进退。

处方:紫草 10g，乌梅 20g，蝉衣 10g，黄连 10g，连翘 30g，丹皮10g，土茯苓 20g，制首乌 30g，金银花20g，生石膏30g(先煎)，白茅根30g，草河车 20g，青黛 10g(布包)。30剂，水煎服。

2011年8月10日二诊:上肢、后背、下肢皮损脱屑增厚较前减轻，皮损色红赤、瘙痒略减，舌脉同上。血热内伏，营卫尚不能流通，增清解和营通络之剂。处方:上方加徐长卿20g，银花藤20g，首乌藤30g，全蝎 3g(布包)。30剂，水煎服。

2011年9月14日三诊:皮色红赤、瘙痒渐少，皮损明显减轻，舌脉同上。蕴毒湿热留恋，营卫郁滞，循序失常，一时未易清澈。再拟清热化湿，活血祛风通络。

处方:紫草 10g，乌梅 20g，蝉衣 10g，皂角刺 30g，忍冬藤 30g，白茅根30g，青黛10g(布包)，草河车20g，徐长卿 20g，炮山甲 6g，制首乌 30g，马齿苋 30g，白鲜皮 20g。30剂，水煎服。

2011年10月12日四诊:皮肤瘙痒减轻，皮损渐略减。舌淡苔黄，脉弦。湿热毒邪有疏通之机，仍虑阴液有受伤之象，有一份阴液便有一份生机，病情夹杂，难许速效，姑拟养阴清温，以制其焰。

处方:制首乌30g，野生灵芝10g，乌梅 20g，蝉衣 10g，青黛 10g(布包)，草河车 15g，白茅根 30g，徐长卿 20g，马齿苋 30g，白鲜皮20g，龙胆草 10g，干地黄 20g，土茯苓20g，炮山甲6g(分冲)。30剂，水煎服。

2011年11月23日五诊:皮肤瘙痒减，红疹渐消，皮损进一步减轻。连投清热凉血，活血利湿解毒之品，已见效机，仍有血中余焰未清，宗《千金方》犀角地黄汤之意，予水牛角易犀角，清热凉血，直折其火。

处方:制首乌30g，野生灵芝10g，乌梅 20g，蝉衣 10g，青黛 10g(布包)，草河车 15g，白茅根 30g，徐长卿 20g，马齿苋 30g，白鲜皮20g，龙胆草 10g，干地黄 20g，土茯苓20g，炮山甲 6g(分冲)，苦参15g，鱼腥草 20g，丹皮 10g，水牛角30g(先煎)。30剂，水煎服。

2012年1月11日六诊:罹患银屑病六年，素禀血热内伏，湿毒浸淫，郁遏肌肤，前投清热凉血，利湿解毒，活血通络，佐以养阴之剂，自服药半年以来:①皮损面积缩小50%，部分面积已转正常30%;②皮损“红艳”如火灼，现红色已褪;③瘙痒疼痛，瘙痒已减其七。治已得当，渐入坦途，投清解之剂，尚觉合度。仍守原意出入。

处方:紫草 10g，乌梅 15g，蝉衣10g，忍冬藤 30g，青黛 10g(布包)，白茅根30g，草河车 10g，徐长卿 15g，苦参 15g，龙胆草 6g，炮山甲3g，水牛角30g(先煎)，干地黄20g，土茯苓20g，丹皮10g。30 剂，水煎服。

2012年3月7日七诊:皮损已去七八，根脚渐平，肤色焮红亦少。恐有余毒蕴湿未楚，继守前法缓图。处方:上方去忍冬藤，改青黛12g(布包)，加白蒺藜20g，白鲜皮30g。30剂，水煎服。

2012年5月2日八诊:近一月来全身皮损部位几近平复，皮肤红疹、瘙痒未见，惟虑该恙易从七情中来，务须恬淡虚无，心旷神怡，胜乞灵于药石。

处方:制首乌30g，野生赤芝10g，乌梅 20g，蝉衣 10g，青黛 3g(分冲)，草河车 15g，白茅根 30g，龙胆草6g，水牛角20g(先煎)，徐长卿30g，干地黄15g，豨莶草20g。30剂，水煎服。

2012年7月4日患者告知其全身皮损完全修复，皮肤光滑完好。

2.2 银屑病和神经性皮炎的鉴别

郑燕飞:为什么要对银屑病和神经性皮炎进行比较呢?我前几天在整理这个病例的时候，突然接到张惠敏师姐(讲师，主治医师，医学博士，王琦老师2001级硕士研究生)的电话，她跟我说:“燕飞啊，我看大家经常把银屑病、神经性皮炎和牛皮癣混淆起来，其实他们之间并不一样，是有区别的。中医、西医均有‘牛皮癣’称谓，但二者名同实异，不能混为一谈。中医的牛皮癣，相当于西医的神经性皮炎;西医所称的牛皮癣，又称为银屑病，相当于中医的‘松皮癣’。二者在治疗上是不同的，应予鉴别……”

确实，我们经常把银屑病与神经性皮炎都称为“牛皮癣”。其实，二者是不同的。银屑病是一种常见的红斑鳞屑性皮肤病。其特点为皮肤出现红斑，搔刮后有银白色鳞屑，层层脱落，露出半透明薄膜，刮下薄膜有点状出血。本病病程漫长，具有复发倾向，以青壮年多见，可发于全身皮肤和黏膜，有的泛发全身，有的局限于某一特殊部位，可对称分布。自觉症状可有不同程度的瘙痒，少数全身泛发的急性期患者可有发热及全身不适等症状。西医临床将银屑病分为寻常型、红皮型、脓疱型和关节炎型四种，以寻常型多见。而神经性皮炎，又称慢性单纯性苔藓，是一种常见的皮肤神经功能障碍性皮肤病，以阵发性皮肤瘙痒和皮肤苔藓化为特征。其特点是颈、肘、膝及骶尾等部出现红斑、丘疹，融合成片，表面粗糙，纹理加深，对称分布，剧烈瘙痒，成年人多见。具体的区别:①神经性皮炎的鳞屑细薄，银屑病的鳞屑厚大。②神经性皮炎的皮损表面带有光泽，皮脊高、皮纹深，相互交错呈菱形或多角形;银屑病的皮损没有这特点，而是当将鳞屑剥离后以出现薄膜现象和点状出血点为特点。③神经性皮炎的好发部位是颈项部，其次是肘、腰、骶、眼睑、阴部、小腿、前臂等;银屑病的好发部位是头皮、四肢、躯干。④神经性皮炎很少有单纯局限于头皮者，银屑病很少有单纯局限于眼睑者。⑤神经性皮炎的皮损呈淡褐色或淡红色，银屑病的皮损只有进入静止期以后才可转为淡红色、淡褐色，皮损初起时多为鲜红色。⑥神经性皮炎的皮损大多数是夏季严重冬季轻;银屑病的皮损大多数是冬季严重夏季轻。

2.3 银屑病与过敏体质

银屑病病因复杂，病程迁延，极易复发，其发病以及复发、加重具有遗传、性别、年龄、地域、季节、外感诱因等明显的体质学特点，这些易感因素提示银屑病患者具有易感体质。有学者［1］对585例寻常型银屑病患者年发病次数与体质的关系进行了研究，发现每年发病次数为2次及以上的寻常型银屑病患者的中医体质频数的百分比特禀质最高，为86.2%，说明银屑病的发病与特禀质相关性最大。

体质决定发病与否，将调理过敏体质作为切入点防治银屑病，能有效降低银屑病的复发率。此前，银屑病的中医研究多以辨证论治为主，辨证有血热型、血虚型、血燥型、血瘀型、湿热型等，其证候的研究众说纷纭，但此病一旦形成，多只能从症状上缓解、控制，很难治愈。王琦老师自从上世纪70年代开始进行中医体质学研究，提出“体质可分”、“体质可调”、“体病相关”等科学论点，创建以辨体论治为中心的“辨体－辨病－辨证”诊疗模式，拓展了临床思维，丰富了诊疗体系。中医体质学蕴含着丰富的预防医学思想和内容，干预偏颇体质是中医“治未病”的体现。偏颇体质是疾病发生的内在基础，在证候消失或疾病痊愈之后，只有使患者的偏颇体质得到纠正，消除病证发生的基础，增强对致病因子的抵抗力，才能做到防止疾病的复发。银屑病的发病与特禀质具有相关性，因此，调理和改变患者的特禀体质状态，使机体对外界因素刺激的适应性逐渐增强，才能从根本上治愈银屑病，防止复发。本案患者有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等过敏性疾病史，且有确定的过敏原，可以判定该患者为特禀质。因此，从调体入手可以从根本上解决该患者的疾病。

3 王琦教授提问

请大家看后思考几个问题:①该患者病程的演变和处方的变化如何?②临床诊疗思路如何?辨体－辨病－辨证、主病主方理念如何体现?③具体用方和用药的特色如何?请大家畅所欲言，自由发挥。

4 现场讨论

4.1 关于临床诊疗特色的探讨

李英帅(讲师，医学博士，王琦老师2006级博士研究生):我认为王老师临床最大的诊疗特色是应用“辨体－辨病－辨证”诊疗模式治疗疑难杂病。对于本病的治疗，主要体现在以下几个方面:

先辨病。王老师一直倡导的是先辨病，反对脱离病而谈证。故对于皮肤病人，根据其皮损形态特征、伴随症状诊断所患疾病，以制定治疗的大方向。古代文献中，对银屑病的治疗原则不外清热、祛风、利湿、杀虫，如《明医指掌》云:“癣亦有五:风癣、顽癣、湿癣、马癣、牛皮癣之别……治之之法，不过清热驱湿，疏风散郁，凉血杀虫之剂，治之不效。”《疡医大全》记载:“陈实功曰:癣乃风热湿虫四者而成。风宜散，热宜清，湿宜渗，虫宜杀，总由血燥风毒克于脾肺二经耳。(《医学正宗》)”《彤园医书》曰:“癣有六种……郁久:风盛则化为虫，是以瘙痒无休也。总以杀虫、渗湿、消毒之药，从外治之……亦有脾肺风湿过盛，而兼肿痛者，内服……”。现代治疗银屑病多分型论治，以血热、血燥、血瘀、湿热分型多见。因此，临证首重辨病是获得良好疗效的基础。

再辨体。研究发现，银屑病的发生与体质有密切关系。有学者通过调查740例银屑病患者的发病情况及中医体质特征和分布规律，对体质状态进行分析，研究体质因素在疾病发生发展过程中的规律以及不同体质类型与中医证候的相关性。研究发现，740例银屑病患者的中医体质分类中，湿热质、气郁质有患银屑病的倾向，且发病时多表现为血热型。气虚质虽然也可患病，但多表现为血燥型［2］。此外，银屑病的发生与情志因素也有很大的关系，气郁是形成银屑病的重要因素，同时，由于此病迁延不愈，往往又加重情志抑郁的表现。根据患者体质特征采取针对性的治疗方法，体现了中医因人制宜的思想。本案根据患者的病史、皮损表现、舌脉特征，基本可以判定为素为特禀之体，病后以阴虚兼湿热体质特征为主。

最后是辨证。辨证要点以皮损特征及舌脉特点结合分析。临证要注意观察询问皮损的颜色、渗液、脱屑、瘙痒、位置等情况，以辨血热、血燥、湿热、阴虚等证型。如色红赤、渗液、下半身重，多为湿热;色红、脱屑、瘙痒重，多为血虚风燥等。分析本案患者的病变特点，可认为其证型为血虚风燥，邪伏阴分。治法为清热利湿祛风，养血滋阴润燥。故王老师数诊用方均未离此大法，初诊清热利湿祛风为主以治标，随着病情的改善，复投滋阴养血润燥以治本。

白明华(王琦老师科研助理):患者在出现银屑病之前，有过敏性鼻炎、过敏性哮喘等过敏性疾病，说明患者具有过敏体质的表现，王老师在治疗银屑病的时候，使用了牛角银屑汤为该病的主方，但细查王老师的用药，可知王老师是在“辨体－辨病－辨证”思想指导下进行治疗的。①由于患者存在过敏体质的表现，王老师首先注重了体质的调理，在各诊处方中均使用了乌梅、蝉衣等具有抗过敏作用的药物，同时选用了制首乌、干地黄等补益之剂，以使“正气存内，邪不可干”，逐步改善患者体质的偏颇状态。②患者所患为银屑病，其病机主要为血热毒盛或阴虚血燥，治疗当为清热凉血，解毒利湿或养血滋阴，凉血清热，但总以清热凉血解毒为基本治法，王老师在辨病的基础上根据“主病主方论”的思想，采用牛角银屑汤加减进退，分别适用于银屑病进行期和静止期不同的病机特点。③王老师在抓住主病主方的基础上，仍参以辨证论治，根据患者的不同病期进行分期辨证，认为进行期多为血热毒盛证，治以清热凉血解毒为主，大剂量使用水牛角、紫草、丹皮等凉血清热解毒药物，同时加入清热利湿之品如草河车、土茯苓、苦参等;而静止期多为阴虚血燥证，治以滋阴润燥凉血为主，多用制首乌、干地黄等滋阴凉血，扶正固本，同时根据不同症状参入“随症用药”。总之，王老师抓住主病主证，在“辨体－辨病－辨证”思想的指导下，参入各法，灵活加减，固病向愈。

杨玲玲(王琦老师2009级硕士研究生):我觉得王老师通过调体治疗这个病案取得明显的疗效，从另外一个侧面说明了体病相关，体质决定疾病的发生，通过调体可以防治各种疾病。我们看这个病案，患者2004年因装修房子诱发过敏性鼻炎、过敏性哮喘，经某医院予美能及抗过敏药后出现银屑病，说明患者素为特禀之体，诱因导致过敏性疾病的发生，后继发银屑病，表现周身红疹、瘙痒、脱屑，苔薄黄，脉弦数。辨证属血热毒盛。王老师首先对患者进行了调体治疗，运用乌梅、蝉衣等调理特禀质，兼用金银花、连翘、黄连等清热解毒，患者症情逐渐改善。第五诊，王老师在清热利湿，凉血解毒基础上配伍水牛角、丹皮等取犀角地黄汤之意加强清热凉血，患者症情改善明显，随后守法守方至疾病痊愈。我认为“辨体－辨病－辨证”治疗疾病是王老师临床诊疗的一个整体指导思想，是王老师的诊疗特色。

杨寅(王琦老师2011级博士研究生):李英帅师姐、白明华和杨玲玲都讲到了王老师“辨体－辨病－辨证”的临床诊疗特色。我认为王老师从调体入手治疗本病是一个突破口和亮点。我们知道银屑病临床上可分为寻常型和特殊型，然而不论哪一型，瘙痒都不是其典型临床表现，而该病人却伴有明显瘙痒，这就要考虑到她有过敏性鼻炎和过敏性哮喘的病史。患者自2004年对家居装修过敏后即患过敏性鼻炎及过敏性哮喘，2006年过敏性哮喘得到控制，而过敏性鼻炎一直未愈，同时对多种食物过敏，基本可以判定该患者为过敏体质，由此推测其皮肤瘙痒应与其过敏体质有关。据相关文献报道，临床中有很多银屑病患者合并有皮肤瘙痒，且这类人群体内组胺释放偏多。我们看王老师的处方中首列是乌梅、蝉衣等抗过敏药物，不但针对过敏性鼻炎进行了有效治疗，还可控制其皮肤瘙痒的症状。所以，我认为调体论治是王老师临床诊疗的一个亮点。

宋昊翀(王琦老师2012级博士研究生):王老师提出了“辨体－辨病－辨证”的诊疗模式，如同在空间里建立起了一个三维坐标系，更精确地描述疾病和遣方用药，增强了辨治过程的精细性。在辨体方面，针对患者特禀质和湿热质的体质倾向，分别采用抗过敏和清利湿热的药物组合，贯彻治疗的始终，注重对偏颇体质的调理，从根本上改造疾病生长的土壤，从而达到标本兼顾，事半功倍的效果。在辨病方面，针对银屑病的病理特点，采用牛角银屑汤加减治疗，同时体现了专病专方的思想，在这样的基础上，守方继进，根据具体情况加减药物，如阴虚血亏者配伍滋阴养血之品，硬结者加散瘀破结之品，湿热重者加重清热利湿之品等。在辨证方面，根据病人在不同的时段体现出的病症特点，进行精细的药物微调，在保证大的治疗方向的前提下，解决不同时段的具体问题，减轻病人的痛苦。

王琦老师:大家谈了不少关于“辨体－辨病－辨证”的临床诊疗模式，对我临床治疗疾病的特色作了一个比较具体的分析。大家以后临床过程中，应多角度、多层次、多方位去考虑疾病，认真体会，形成良好的思维模式。其实，临证治病很重要的一点还要抓住病机，找准切入点进行处方用药。

张惠敏:王老师临床上尤其是治疗疑难杂病经常是从纷繁复杂的证候中找出疾病的主要矛盾，抓住核心病机，然后再予遣方用药。本病是临床常见的一种皮肤病，容易反复发作，病程长，不易治愈，是公认的疑难病。其实，王老师辨治疑难病的另一大特色是主病主方的临证思路。下面我就先介绍一下主病主方临证思路的内涵。主病是指贯穿一种疾病始终的主导病机;主方是指针对主导病机而选用专药组方而成的方剂。主病主方是指一病多方中高度针对贯穿整个疾病始终的主导病机的方剂。一种疾病的发生是由主导病机所致，临床诊疗疾病时，首先要辨清主导病机，然后根据主导病机确定主要治法，再依据治法选择专效药物，最后按照组方原则合理制方，这就是主病主方之精髓。临床上疾病表现纷繁复杂，王老师运用主病主方的思路治疗疾病，可以执简驭繁，提高疗效。

主病主方的临证思路是治疗某一种疾病的常规用药，但针对具体病例，王老师还结合辨体－辨病－辨证的诊疗模式，如本病例的患者还患有过敏性鼻炎和哮喘，属于过敏体质，因此在选用牛角银屑汤清热解毒，凉血散瘀的基础上，加乌梅、蝉衣、紫草、徐长卿、灵芝等既能改善过敏体质，又能凉血祛风止痒的药物，体病同调，由于治疗方案正确，患者经过8个月的治疗，终于使6年的皮损修复，最近6月份，患者又来复诊，全身皮肤光滑完好，银屑病已经彻底治愈，患者非常感激王老师。我们自己出门诊时，如果遇到了银屑病的病人，可以尝试用王老师的牛角银屑汤，相信一定会有效果的。

陈雪梅(王琦老师2012级博士研究生):主病主方思想是根据疾病的核心病机来选用方剂。本病是以周身红疹、瘙痒、脱屑为主要症状，我认为它的核心病机是血热毒盛，所以老师选用犀角地黄汤加减，方中水牛角可清热凉血，并辅以丹皮、赤芍等凉血消斑之品。并恐热伤阴液，佐以首乌等养血润燥，使疾病向愈。

李玲孺(王琦老师2009级博士研究生):从这个病例中可以看出王老师临床治疗皮肤病的两大特色，一为抓核心病机，辨病与辨证相结合;二为辨体为本，分期治疗。①银屑病基本病机为“热毒伏于血分”，总治则为“清热凉血解毒”，主方“牛角银屑汤”，以犀角地黄汤加味而成，并抓住皮肤病变的五大特色“红肿、瘙痒、渗出、糜烂、出血、干裂”的侧重不同，在“牛角银屑汤”的基础上辨证加减论治。②患者素有过敏病史，亦因过敏感而发病，可判定患者属于过敏体质，因此制首乌、灵芝、乌梅、蝉衣等调体药贯穿始终，为治疗之本。此外，我认为本病和伏温有一定关系。伏气温病最早的理论源于《内经》，《素问·生气通天论》有言:“冬伤于寒，春必病温”，《金匮真言论》则曰:“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病温。”可见，伏气温病虽有感寒之因，但其发病与否与素体体质有很大的关系，素体肾精不足、阴虚阳亢之人易发伏气温病。本病患者有甲亢和过敏病史，而甲亢和过敏性疾病多见阴虚、血热等，结合刻下舌苔黄、脉弦数，可推测患者素有血热内伏之机，由过敏原及药物刺激诱发银屑病。素体精亏血热，初发即以里热为主要表现，病情迁延日久，符合伏气温病发病的特点。

倪诚(双博士，教授，主任医师，博士生导师，王琦教授学术继承人，北京中医药大学中医体质与生殖医学研究中心主任):银屑病是一种顽固且易复发的皮肤病。其难点有三:一是病因不明，发病机制不清;二是疗效缓慢，疗程较长;三是难以治愈，易于复发。

关于本病的病因病机，中医认为病因有内因、外因。内因为饮食不节、七情内伤等;外因为风、湿、热、毒、燥邪等;病位在血分;病机以血热为主。王琦教授提出“素禀伏热”的伏邪观、“血分湿热”的病机观。传统认为，湿热之邪不直入血分，多留恋气分，只有化燥后才入血分。考古代医家，亦有湿热直入血分致病的认识。例如，湿热黄疸的病机，《伤寒论》概括为“瘀热在里”，《金匮要略·黄疸病脉证并治第十五》强调“黄家所得，从湿得之”以及“脾色必黄，瘀热以行”两方面。“瘀”，积血也，乃血病，实非气郁之“郁”也。诚如唐容川所说:“瘀热以行，一个瘀字，便见黄皆发于血分也，凡气分之热不得称瘀……脾为太阴湿土，主统血，热陷血分，脾湿遏郁乃发黄……故必血分湿热乃发黄也”(《金匮要略浅注补正》)［3］。王琦教授提出“血分湿热”的病机观，突破了传统对“白疕”的病机认识，认为本病素禀伏热，外受湿热毒邪，从阳入血，血热毒盛，日久阴血被耗，化燥生风。

王琦老师:刚才大家提到了“主病主方”的思想，从病因病机角度对银屑病进行了较为全面的分析，倪诚老师不仅将银屑病的难点归结为三个方面，而且查阅了相关文献，凝练出银屑病病机的“两个观”:一是“素禀伏热”的伏邪观，二是“血分湿热”的病机观，非常到位。刚好大家提到了伏邪，我谈下几点看法:①伏即潜也、藏也、蛰也，伏邪是指一切伏而不即发的邪气。我理解的伏邪范围较广，痰浊、瘀血、内毒等内在的致病因素在致病前都可称为伏邪，不是单指外感六淫或疠气。②伏邪的特点是隐匿潜藏、反复发作、缠绵难愈。③伏邪部位不定，可伏于肌腠、膜原、血液、经络、关节等部位。④伏邪不仅可从外而来，亦可由内而生，或先天禀赋薄弱，胎中遗传，如中医讲的“胎毒”可伏藏体内，逾时而诱发。⑤伏邪发病在临床上屡见不鲜，许多疾病的发生、发展、转归都与伏邪有密切关系。比如我临床上治疗哮喘、紫癜、系统性红斑狼疮、顽固性的皮肤病等，多从伏邪角度入手考虑。⑥伏邪治疗，应分期论治，尤应注重“伏”而不发的静息期的治疗，截断扭转!

俞若熙(王琦老师2010级博士生):我发现王老师在治疗过程中，始终兼顾滋阴，伏则多温，温邪最易伤阴。自古以来温病的治疗都离不开养阴，如王孟英说:“盖热病未有不耗阴者，其耗之未尽则生，尽则阳无留恋，必脱而死也”(《温病条辨》)。银屑病为伏热温毒所伤，温为阳邪，最易耗伤阴液。故王老师常用制首乌、干地黄滋阴养血，补肝肾，益精血，同时以提高身体的正气以抗邪。有一份阴液便有一份生机，阴津之存亡，决定疾病之转归。同时，又配伍白茅根凉血止血，清肺胃之热，清热利尿，引邪热下行，使邪有出路，加速疾病的好转。

4.2 关于处方用药特色及规律的认识

张惠敏:对于银屑病的治疗，王老师采用主病主方的思路进行辨治。通过王老师最近2年治愈的银屑病病例，我总结出了王老师治疗银屑病的主方，通过主方的方药构成又推导出了王老师对银屑病主要病机的认识，并且也得到了王老师的认可。下面我就分析一下王老师治疗银屑病的主病主方思路。首先，王老师认为银屑病的主要病机为血热内伏，肌肤失荣。然后，针对这一病机选用清热凉血、滋阴润燥的犀角地黄汤为主进行组方并取名牛角银屑汤，强调清透血分伏热，全方的药物组成为:水牛角30g(先煎2小时)，干地黄20g，丹皮 10g，赤芍 10g，白茅根30g，青黛10g(分冲)，草河车 20g，苦参10g，土茯苓20g，制首乌30g。本方用水牛角清热解毒，凉血消斑;丹皮、赤芍、干地黄、青黛凉血止血，散瘀消斑;白茅根凉血止血，清肺胃之热，清热利尿;草河车、土茯苓、苦参清热利湿解毒;制首乌、干地黄滋阴养血。全方以清热解毒凉血为主要功效，兼滋阴养血润燥。

张妍(王琦老师科研秘书):牛角银屑汤是以犀角地黄汤为主方加减而成，犀角地黄汤出自《备急千金要方》，具有凉血散瘀、清热解毒的功效，用于治疗炽热之邪侵入血分之证。本病例自第五诊起加用犀角地黄汤，配合祛风化湿活血之药，共奏凉血祛风止痒之效，效果明显提高。并且患者病史已久，多年苦于血热，阴液必有所伤，方中地黄养血滋阴润燥可防血燥生风，皮肤瘙痒反复，并更可助水牛角去除血之余热。

李玲孺:针对伏气温病的治疗我也查了一些文献。不同的医家持不同的观点，俞根初主张先治气分后治血分，而王孟英则认为伏气温病“自里出来，乃先从血分而后达于气分”，应当“先治血分，后治气分”。从王老师不同诊次用药的特点来看，王老师并没有将治血和治气截然分开，而是灵活用药。初诊有紫草、丹皮、白茅根等凉血清热的药物，亦有清热燥湿的土茯苓、草河车，清热泻火透邪的生石膏等气分药，也有银花、连翘、蝉衣等透热转气之品。但也可以看出，随着皮肤红赤等血分热减轻，清热燥湿、祛风止痒的用药逐渐加重，如加入白蒺藜、白鲜皮、徐长卿、苦参以改善皮肤红疹、起水泡、瘙痒等状况，促进皮损的修复。同时，王老师在治疗伏气发病，除了重视清气凉血外，精亏之本亦非常重视，灵芝、制首乌、乌梅、干地黄等补肝肾、养精血之品亦从始至终都体现在处方中。总体概括，针对银屑病“伏气温病”的特点，用药以滋补肝肾治本，以清热凉血针对病机，以清宣透热达邪。此与上述辨体－辨病－辨证的方法，辨过敏体质、以调体方为本，辨银屑病之机为“热毒伏于血分”，与牛角银屑汤为主方的思路不谋而合。

郑璐玉(王琦老师2010级博士生):我就王老师牛角银屑汤中几味清热凉血药物的现代医学研究结合临床方药配伍应用作简单讨论。(1)水牛角其药理作用主要如下:①对心血管系统有强心、降压作用;②对血液系统可缩短凝血时间;③镇静与抗惊厥;④促性腺样作用;⑤降低毛细血管通透性。银屑病目前发病原因尚不明确，外因感染或是免疫系统紊乱是常见病因，另外基因遗传也是银屑病的发病原因之一。水牛角的主要成分为氨基酸和蛋白质，对于调节免疫系统异常，降低超敏反应有一定功效，另外其对于血液系统的作用，正好符合中医凉血消斑之功效。因此，在此方中为君药应用。(2)丹皮的药理作用主要为①抗癌;②抗过敏性哮喘;③抗血栓和动脉粥样硬化;④降血糖;⑤镇痛等。从其药理作用可以看出，丹皮除了有抗菌功效，同样也具有抗血凝，活血之效。配合水牛角，对于进行期的银屑病能够达到良好的清热凉血之功。(3)紫草，性寒，味甘、咸。功可凉血，活血，解毒透疹。用于血热毒盛、斑疹紫黑、麻疹不透、疮疡、湿疹、水火烫伤。清热凉血，用于麻疹，热病癍疹，湿疹，疮疡，丹毒，烧伤，属皮肤科常用药。紫草现代药理学研究的主要功效为:①抗病毒作用;②抗炎作用;③抗肿瘤作用;④止血作用;⑤抗前列腺素生物合成作用等。在治疗皮肤科中主要因其抗炎止血作用起效，对于本病进行期，紫草可辅助水牛角增强凉血止血消斑之功。

可见，对于进行期的银屑病，王老师主要是从血分入手，以凉血活血消斑为主要治则，运用大量养阴凉血之药，控制病情的发展，临床配伍与现代药理学研究不谋而合。

杨寅:王老师方中用到了另外一味清热凉血药——青黛，其性咸寒，归肝、肺、胃经，清热解毒，凉血散肿。《本草求真》中说:“青黛，大泻肝经实火及散肝经火郁。故凡小儿风热惊痫，疳毒，丹热痈疮，蛇犬等毒、金疮出血，噎嗝虫食，并天行头痛，瘟疫热毒，发斑，吐血，咯血，痢血等症，应作丸为衣……”现代临床文献有很多关于复方青黛丸、青黛克银丸、土茯苓青黛汤等青黛制剂治疗银屑病的报道。实验研究表明，青黛制剂有明显的抗炎、拮抗组胺和抑制组胺释放的作用，同时可降低银屑病患者的表皮细胞增生，使表皮角化不全转为正常，亦使其超氧化物歧化酶活力改善，由此可见青黛可作为治疗银屑病的专药来应用。

李玲孺:“久病入络”在王老师用药中亦有体现，方中除了清热凉血燥湿及养血之品外，我们还看到有一些藤类药和虫类药。银屑病主要为血分有热，表现为皮肤红疹、覆盖白色鳞屑，患病日久，郁热损伤血络，可导致瘀血阻滞、肌肤失养，加重皮损。银花藤、首乌藤等藤类用品具有疏风通络的作用，全蝎、炮山甲等则具有通络散结之用，可促进皮损修复，其作用不可忽视。

井慧如(王琦老师2009级台湾籍博士研究生):在王老师治疗过程中，使用了乌梅、蝉衣、制首乌、青黛、草河车、白茅根、徐长卿、干地黄等药贯穿治疗始终。在上期支气管哮喘病案一则的讨论中，曾论老师以乌梅、蝉衣二药合用，一散一收，互相制约，互相为用，治疗过敏性疾病效佳，这是王老师临床调体用药的特色。银屑病因涉及免疫系统和皮肤角质形成细胞异常变态反应，故此处亦以乌梅、蝉衣合用治疗，蝉衣气清虚而味甘寒，并可除风热。以中医理论来说，患者因血虚生风致皮肤脱屑、瘙痒，故用制首乌、干地黄养血和营，濡养肌肤，徐长卿祛风通络止痒，治风疹、顽癣等皮肤瘙痒之症;因血热斑疹色红，故以青黛治肺热，草河车入肝经清热解毒，白茅根凉血止血，引热从小便下行。诸药并用，达清热养血，祛风止痒，抗免疫系统及表皮细胞的天然免疫功能异常之效。经过治疗，患者全身皮损完全康复，红疹未见，瘙痒未见，再度证明老师用药思路对症。

倪诚:关于本病的制方思路，一般针对寻常型、红皮病型、脓疱型、关节病型4种类型，临床辨证为血热内蕴、血虚风燥、气血瘀滞、湿热蕴阻、火毒炽盛、脓毒蕴蒸、风湿寒痹等若干证型进行分型辨证诊治。因个人经验不一，因而分型论治难以统一。王琦老师主张“主病主方论”。惠敏讲师上面提到的王老师“主病主方论”，是我作为王老师的学术继承人，在第四批全国老中医药专家学术经验继承工作临床医学专业博士学位论文“王琦教授主病主方学术思想和临床经验及治疗变应性鼻炎的临床研究”［4］中凝练而成的。王老师创制的银屑病主方“牛角银屑汤”，针对血热炽盛的主导病机，方用犀角地黄汤加青黛以凉血止血，散瘀消斑;针对湿热毒邪的病因，用白茅根以清热利水，草河车、土茯苓、苦参以清热利湿解毒;针对阴血耗伤的病势，用制首乌、干地黄滋阴养血。全方体现了审机组方这一主病主方的精髓，同时临证结合进行期、静止期病机特点进行加减，反映了王老师主病主方结合分期论治的制方思路。

众所周知，本病的病因和发病机理尚未完全阐明，目前认识到本病与遗传、感染、免疫、神经精神、药物等因素相关。本案患者既往有过敏性鼻炎、过敏性哮喘史，应用抗过敏药后出现银屑病，且有确定的过敏原，说明该患者是过敏体质。因此，王琦教授诊治过程中，在“牛角银屑汤”加减方基础上始终兼用蝉蜕、乌梅、制首乌、灵芝之类的“脱敏”药物而获效机，属于辨病结合辨体论治的诊疗模式。从中提示，过敏因素也有可能参与了银屑病的形成。

5 王琦教授点评

今天大家从“辨体－辨病－辨证”诊疗模式、主病主方思想、伏邪理论、用方用药规律特色作了讨论，内容非常丰富，各有各的见地，非常不错。我认为银屑病的治疗始终要抓住“血分湿热”的病机观以及“素禀伏热”的伏邪观，并在主病主方的基础上分期论治，刚才倪诚老师讲得很到位，把我临床治疗银屑病的思想较全面地总结了出来。我们临床上治疗诸如银屑病的疑难病证，应注意以下几点①从经典中寻找思想:比如银屑病之血热内伏，我们怎么来治疗?用什么方子?因热在血分，在营分，所以我们遵叶天士“入营犹可透热转气，入血直须凉血散血”。因此，针对银屑病之病机，方用犀角地黄汤清热解毒、凉血化瘀，并在此基础上，加用石膏、蝉衣、银花、连翘等清热泻火，透邪转气。②从复杂的证候中寻找病机:银屑病病因病机复杂，旷日年久，证候怪异难辨，所以，诊疗时应抓住核心病机，找准切入点，审因论治，而不能被一大堆症状、假象所蒙蔽。在这则病案中我们始终抓住血热内伏这个核心病机，紧紧抓住主要矛盾，才取得比较好的效果。所以，“审察病机”是临证辨治取胜的关键。③从前人之说中寻找突破口:中医对银屑病的研究很多，多以辨证论治为主，有血热型、血虚型、血燥型、血瘀型、湿热型等，众说纷纭。这则病案中患者有过敏病史，且有确定的过敏原，说明其为过敏体质。我于方中加入乌梅、蝉衣、制首乌、无柄灵芝等脱敏调体。因此，对于疑难病证，我们要拓宽思路，仔细分析病情，不宗前人之说，另辟蹊径，才能取得意想不到的效果。④从多端病机中寻找组方用药的法度:银屑病病机多端，证候复杂，虚实兼夹，所以在处方用药过程中，应掌握好用药的规律和法度，在清热凉血解毒的基础上，针对不同分期论治，或佐以滋阴，或加强清解，或配伍活血通络之品等。此外，银屑病的治疗绝非二三诊所能奏功。因此，切忌因急于求效而频换方药，致病情缠绵难愈，若确诊无误，即定法则，守方徐图，功到自然而成。

明代医学家张景岳在《景岳全书·传忠录·病家两要说》中言:“医不贵于能愈病，而贵于能愈难病;病不贵于能延医，而贵于能延真医。夫天下事，我能之，人亦能之，非难事也;天下病，我能愈之，人亦能愈之，非难病也……必有非常之医，而后可疗非常之病。”以此共勉，希望能对大家有所帮助，并在日后疑难病证的诊疗上能有所突破。

［1］李 斌.乌鲁木齐市寻常型银屑病患者中医体质特征研究［D］.乌鲁木齐:新疆医科大学，2010.

［2］玉 男，徐丽敏，陈晴燕，等.东北地区银屑病中医证候与中医体质的相关性研究［J］.湖北中医杂志，2011，33(9):12 －14.

［3］倪 诚.新编方剂学［M］.北京:人民卫生出版社，2006:481.

［4］倪 诚.王琦教授主病主方学术思想和临床经验总结及治疗变应性鼻炎的临床研究［D］.北京:北京中医药大学，2011:22－23.