王琦教授应用枳术丸治疗功能型便秘的经验探讨※

● 郑璐玉 杨玲玲 王 琦

便秘是近年来临床常见的消化系统疾病之一。功能性便秘是一种常见症状，是指非肠道器质性疾病导致的便秘。通常表现为:排便次数减少、粪便量减少、粪便干结、排便费力等。目前国际上采用最新的RomeⅢ的功能性便秘的诊断标准。西医对本病多采用对症治疗，但治疗效果不理想，不良反应较多且容易产生依赖性，并导致肠道神经末梢的损害而加重便秘症状［1］。王琦教授临床常以主病主方思想治疗疾病，针对性强，疗效显著。兹以枳术丸加减治疗功能性便秘为例，简介如下。

1 枳术丸治疗便秘解析

枳术丸源于张仲景《金匮要略》枳术汤，原治“心下坚，大如盘，边如旋盘”，因“水饮所作”的证候，枳实、白术用量比为2∶1，行气健脾，消痰逐水，用作汤剂，以取其见效迅速。张元素将此方枳实、白术用量比例变为1∶2，并改汤剂为丸剂，用于饮食所伤而致之痞证，称为枳术丸。其学生李东垣将此方收于《脾胃论》，注明该方可“治痞，消食，强胃”，并且还创立了一系列枳术丸的变化方，对于饮食所伤而致的它证，亦可灵活使用枳术丸［2］。该方与张仲景枳术汤相比，有三方面不同，一是枳术汤中重用枳实，病机偏于气滞;枳术丸中重用白术，病机偏于脾虚;二是枳术汤仅两味，无荷叶，枳术丸用荷叶又升胃气;三是枳术汤用的是汤剂，取“急则荡之”之意，枳术丸用的是丸剂，取“缓则丸治”之义。故李东垣在方解中指出:“枳实一两，麸炒黄色为度，白术二两，只此两味，荷叶裹烧饭为丸。以白术苦甘温，其甘温补脾胃之元气，其苦味除胃中之湿热，故先补脾胃之弱，过于枳实克化之药一倍。枳实味苦寒，心下痞闷，消化胃中所伤。荷叶之体，生于水土之下，出于秽污之中，而不为秽污所染，挺然独立”［3］。

白术，味苦甘，性温，无毒，入脾、胃经，亦云入心、脾、胃、三焦四经。功能补脾益胃，燥湿和中。关于白术的功效，历代本草远自《神农本草经》近至《医学衷中参西录》均以“健脾燥湿”理论。其中《本草求真》曰:“白术味苦而甘，既能燥湿实脾，复能缓脾生津，且其性最温，服则能以健脾消谷，为脾脏补气第一要药也。书言无汗能发，有汗能收，通溺止泻，消痰治肿，止热化癖，安胎止呕，功效甚多，总因脾湿则汗不止，脾健则汗易发，凡水湿诸邪，靡不因其脾健而自除，吐泻而胎不安，亦靡不因其脾健而悉平矣。”仅有《伤寒论》第174条:“伤寒八九日，风湿相博，身体疼烦，不能自转侧，不呕不渴，脉虚而涩者，桂枝附子汤主之，若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”其中首次提出用白术治疗便秘的学说。因此，白术的健脾止泻之功熟为人知，而通便之效却少有人晓。

临床便秘患者，多数因便秘时日已久，乱投各种泻药而致大便无规律，脾胃功能紊乱，以脾虚气滞，阴液不足，不能正常排便者多见。王琦教授认为，脾居中州，亦属中气范畴。用白术健脾益气通便，既是“治病求本”，亦是“塞因塞用”之法。《灵枢·口问》曰:“中气不足，溲便为之变”。便秘虽有冷秘、热秘、阳虚便秘、阴虚便秘、气虚便秘、血虚便秘之不同，临床凡见便秘者，均可用生白术治疗。此时白术用量宜大，常为30g以上，甚至达到120g方能奏效。临床若无兼证，单用一味生白术即可奏效。若为虚秘，临床症见便秘数年月，并无腹满、腹胀，形如常人。王教授常取生白术与枳壳2:1或3:1之比例，以白术补脾胃之弱，而后化其所伤，使攻伐不峻利矣。若为实秘，临床常见患者体型丰腴，腹部肥满胀闷，口气重，纳少纳不香。王教授将枳实或枳壳用量倍增于白术2到3倍，取其破气除痞，二药参合，一泻一补，一走一守，补而不滞、消不伤正，共奏健脾除满、通利大便之功。若便秘气虚明显者，还可酌加黄芪、太子参、党参;若腹胀气滞明显，可酌加木香、莱菔子。

2 病案举例

例1 关某，女，30岁，大便不畅成球状2年。于2011年5月18日前来求治。患者大便不通畅，成球状两年余，大便1～2日一行，平素食油腻食物稍有缓解，晨起胃中泛酸。近两年来无明显原因出现下颌皮肤颜色暗沉，似片状暗斑。夜间睡眠质量不佳，多梦易醒。舌体胖大色暗红，苔薄白，脉细弦。中医诊断:便秘，血瘀质。以理气健脾，活血化瘀为法。处方:枳实20g，生白术30g，桑葚子 30g，藏红花1g(泡水另服)，经期停药。21剂，水煎服，日1剂。服上方21剂后，大便每日可解，便时通畅无球样便。2011年7月6日二诊，王教授以理气活血化瘀法主治其面部暗斑。处方:桑葚子 20g，杏仁 10g，桃仁 10g，玫瑰花 10g，藏红花1g，生白术10g，枳壳 10g，泽兰叶10g。30 剂，水煎服，日1剂。后随访半年，患者又自配该方20剂，大便再无不畅之象，面部暗斑渐消。

例2 王某，女，45岁，便秘近3年，加重1年，于2012年4月18日求治。患者诉近年来大便不畅，若不服用通便药则数日无大便，腹中满闷，嗳气、呃逆频。体胖，体重90公斤。平素易患感冒，长期服用中药调理，肩膀胳膊疼痛、无力，晨起喉中有痰，痰粘色黄，口苦，口中异味，肠鸣音亢进，食凉后胃中不适。月经6～7/40～45，量可，色偏黑，有血块，经期腰酸，周身疼痛，夜间入睡难，小便急，不能自控，色黄，灼热感，阴道干燥，舌干苔黄腻，脉细。中医诊断:便秘，痰湿兼血瘀质。以健脾化痰，润肠通便为法。处方:莱菔子30g，昆布30g，枳壳30g，白术15g，杏仁10g，郁李仁15g，槟榔10g。服上方21剂后随访，大便可1～2日一行，较为通畅，夜间睡眠质量提高，近期欲再来复诊，以固前效。

3 体会

王琦教授从事中医临床工作40余年，对已病状态下倡导辨病为纲结合辨证辨体的“三维诊疗观”，贯穿主病主方专药的学术思想，强调针对病机，或移植成方或组合小方或新订方药的制方思路［4］。临床中王教授常教导，对于名方的应用，主要学习其制方思想，临证时既能执守，又能圆通，明其理而活其法。药量的变化通过其变化幅度和由此引起的原方君臣佐使配伍的改变，而使原方功效发生改变。变化药量既可增强或减弱方剂功效的大小，可根据病情互相转换药物君臣之地位及用量比例以达目的为准［5］。

近年来有研究表明［6］，不同剂量比例组成的枳术丸(1∶2)和枳术汤(2∶1)比较，羟基苍术内酯的含量随枳实在复方中所占比例的增大而减小，枳术丸加热后，其中羟基苍术内酯含量增加到原来的137%。制备工艺可以对复方中的有效成分产生质和量的双重影响，使之成为不同于单味药的新体系，产生特定的治疗作用。枳术丸主治脾胃虚弱，饮食停滞，补重于消，采用丸剂;枳术汤主治气滞水停，行气消痞，以消为主，采用汤剂。方中二药配比及制剂方法的差异，不仅导致有效成分量的改变，而且使疗效发生质的变化。这也为临床选方用药，随证调整用药比例提供了较好的基础。

［1］张锋利，李 平.功能性便秘的中医临床研究现状及思路［J］.环球中医药，2008，1(5):56 －60.

［2］李 冀，孙琳林，柴剑波.浅谈李东垣对枳术丸的运用［J］.福建中医药，2005，36(6):50 －51.

［3］楼友根.略论李杲对“角药”的配伍应用［J］.中国中医基础医学杂志，2008，14(3):226 －227.

［4］倪 诚.王琦教授从气血逆乱热扰水停论高血压病主方［J］.辽宁中医药大学学报，2011，15(8):15 －16.

［5］谢 鸣.临证选方配伍及其规律［J］.北京中医药大学学报，1999，22(4):2－5.

［6］李占永，岳雪莲.中药复方化学成分研究近况［J］.中国实验方剂学志，1996，2(1):41 －44.