全程超声可视仪在1831例宫腔操作中的临床应用

朱桃花 王芬 康莉

经阴道宫腔手术是妇产科最常用的手术，多年来，妇产科医师都是在无任何监视引导的情况下凭经验进行手术的，操作有一定的盲目性，也就是人们常说的盲刮、盲吸。人工流产时，由于不能直视宫腔常常引起不全流产、子宫内膜损伤，严重的引起子宫穿孔，人工流产综合征发生率亦较高，给患者造成极大的痛苦和伤害。二三十年来，全球剖宫产率均上升明显[1]，特别是新式剖宫产术后，子宫位置及子宫形态失常，极易发生人工流产并发症和取放节育器困难。绝经多年后取环，操作中极易发生宫内节育器断裂、子宫穿孔等严重并发症。因此，人们探索应用超声进行监视和指导，使既往的盲目操作，改变成为“近直视”下手术，操作目的性更强，手术并发症更小[2]。笔者所在医院于2009年6月引进KEN系列超声可视仪，主要应用在经阴道腔内诊察或手术中，由妇产科医生术中自行观察手术部位。本文就笔者所在医院2010年1月-2011年12月两年间在全程超导可视仪下进行的1831例宫腔操作进行临床分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 笔者所在医院于2009年6月引进无锡市科恩工贸有限公司生产的KEN系列超声可视仪，本仪器主配6.5 MHz R13-80阴道弯探头。2010年1月-2011年12月两年间应用KEN系列全程超导可视仪行宫腔操作总数：人工流产1256例，清宫术284例，取环141例，上环45例，诊断性刮宫105例。人工流产患者平均年龄（25.45±2.99）岁，平均停经天数（46.35±5.62）d；清宫术患者年龄平均（25.45±2.99）岁，平均流产后天数（10.56±3.28）d；放取环和诊刮术患者年龄（38.55±3.81）岁，其中取环术者上环年限1~35年，平均（8.32±4.65）年。适应证：既往身体健康，无心血管病史，无严重呼吸功能不全，无肝肾功能不全；排除急慢性传染病的急性发作期和急性生殖道炎症的妊娠10周以内要求终止妊娠的孕妇、因诊断需要行诊刮的患者、困难上取环患者、不全流产（包括人流不全、药流不全、自然流产不全、稽留流产不全）、难免流产患者；术前B超检查确诊宫内受孕或确定宫内节育环存在以及宫腔异常结构等。无高危因素存在时术前医师告知可视效果，患者自愿选择。人工流产有高危因素如双子宫、瘢痕子宫等存在时医师建议选择可视仪后患者自行决定；哺乳期上环剖宫产后上环、绝经期取环、宫腔异常结构诊断性刮宫时建议选择可视仪下操作。

1.2 方法 患者排空膀胱后取膀胱截石位，术前常规检查子宫位置、大小，常规消毒铺巾，将避孕套套在可视仪阴道探头上。用手握住探头电缆引出端，进行超声扫描；探头置于阴道内穹隆部位，找到较好的成像位置，根据不同的子宫位置放置窥器，窥器打开后，探头由打开的窥器和阴道壁夹紧。探头弯曲的部分出阴道口后即沿体表弯转，不影响窥器的位置和其他操作。用不太灵便的左手单独持探头扫查感兴趣的部位，也可以用左手同时持探头和宫颈夹持器，在使用宫颈夹持器牵拉固定子宫颈的同时，可以转动探头，右手在超声影像的引导下做其他各项手术操作。

1.2.1 人流术 首先确定胚囊着床部位、方向，通过观察显示屏的图像实时引导吸头准确到达胚囊着床部位，按常规负压吸引出孕囊及蜕膜组织后，第2次吸引降低负压，一般仅需400 mm Hg以下压力重复吸引宫腔1～2周即可，观察显示屏配合移动窥器，见到宫腔线回声清晰、均匀即可认为宫内无组织物残留。

1.2.2 清宫术 术前B超检查宫腔残留，可视仪下指引吸头或刮匙到达目的部位进行吸刮，见到宫腔线回声清晰、均匀即可认为清宫干净。

1.2.3 取、放节育环术 取环术首先对节育环进行定位并辨别种类，通过观察显示屏的图像实时引导取环器准确到达节育环部位下缘，取出节育环；吉妮环用专门的取环钳牵拉宫腔内环段。放环术：笔者所在医院在2010-2011年间放置的节育环均为心型爱母环，在可视仪清晰显示宫腔线后，顺宫腔线的走向探测宫腔深度，用放置器将爱母环放置宫底部。

1.2.4 诊刮术 妇科门诊就诊需行诊断性刮宫患者，B超检查有或无宫腔异物存在以指导操作方向。可视仪下根据不同的子宫位置放置窥器于前或后穹隆处，缓缓移动窥器使其清晰显示子宫轮廓和宫腔异物或异常的子宫内膜增厚处，扩宫后吸头或刮匙到达目的部位进行吸刮。

2 结果

2.1 可视人流术 人工流产1256例中，术前和术中发现的高危因素有宫腔不规则85例，子宫后屈位67例，瘢痕子宫（剖宫产术后1年以上）42例，带环妊娠35例，平产后哺乳期18例，剖宫产术后哺乳期8例，双子宫8例，纵隔子宫7例，妊娠合并子宫肌瘤（单个肌瘤直径≥40 mm）4例。1256例手术为两个固定医师轮流操作，术程顺利，无一例子宫穿孔和漏吸；2例术中出现人工流产综合征（发生率0.14%），经吸氧后即好转；24例出血多于100 ml（发生率1.91%），均为孕8周以上的大孕周人流术或钳刮术其中3例瘢痕子宫；6例子宫后屈位发生人流不全（发生率0.48%），1周后再次在可视仪下行清宫术未再次发生残留。

2.2 清宫术 清宫术284例，多为药流不全和人流不全患者。中孕引产术后清宫25例，产褥期（平产后）清宫8例，部分性葡萄胎清宫2例，纵隔子宫不全人流2例，宫角妊娠MTX杀胚治疗后2周清宫1例等困难操作均顺利清出宫腔组织。10例术中出血大于100 ml（发生率4.03%）发生在中孕引产后和产褥期的大月份子宫清宫术中。

2.3 取、放节育环术 可视仪下取环141例，节育环种类以圆环、吉妮环及爱母环居多，尾丝断裂“T”环2枚。困难取环术中嵌顿环7例，绝经期取环58例，绝经期嵌顿环13例，绝经期断环1例。可视下放置爱母环45例包括平产后哺乳期28例瘢痕子宫17例，均为医师建议下选择。取环术失败2例（发生率1.42%），为绝经期嵌顿环，后改为宫腔镜下取环成功；放环无失败病例。

2.4 诊刮术 诊断性刮宫共计105例，主要异常病例有：绝经期诊刮12例，绝经期诊刮+取环7例，宫腔息肉诊刮8例，双子宫诊刮2例，黏膜下子宫肌瘤诊刮2例，宫腔积脓诊刮1例。术后病理发现子宫内膜癌2例。3例宫腔息肉和1例黏膜下子宫肌瘤诊刮未刮出宫腔内组织，转行宫腔镜下电切术；1例围绝经期黏膜下子宫肌瘤患者住院行次全子宫切除术。

3 讨论

随着时代的发展，人性化程度的进一步提高，以及患者对于微创的更高要求，常规在全程实时超声监测下进行宫腔操作已是女性患者与妇产科医生共同的愿望。

全程超声引导是在超声显像基础上为进一步满足临床诊断和微创性手术治疗的需要而发展起来的一门新技术，其主要特点是在实时超声的监视或引导下完成各种穿刺活检、抽吸、插管、注药和手术治疗等操作。在实时超声监视下进行宫腔操作，使原来复杂、盲目、困难的宫腔手术变得简单安全、可靠、快速。在实时超声引导下，能动态地观察手术器械在宫腔内或盆腔内的情况，消除术者在宫腔操作中的盲目性，可以最大程度地避免并发症的发生，从而提高宫腔内手术操作的成功率，减轻患者的痛苦和经济负担。

在超声监视下进行人工流产或清宫能够确定子宫位置、宫腔深度、异物和孕囊大小着床部位，在手术中能动态观察器械操作的全过程及宫内情况变化，及时检查吸刮物干净与否及术后子宫收缩情况。手术器械在超声引导下准确进入宫腔，吸引管头对准妊娠孕囊位置，超声探头适时转换位置，持续动态监测指导手术。全程超导可视仪比腹部B超更具有明显优势：首先为术者一人操作，能使图像与术者操作同步，其次患者不需要充盈膀胱。全程超导可视仪监视下行宫腔操作更能达到全程可视的效果，并且不会因宫腔内血液污染模糊镜头影响效果。但这一操作也有其局限性，对操作者有较高的技术要求。由于阴道探头的置入，有时使宫颈暴露困难，阴道操作空间相对较小，这就要求操作者有更加熟练的操作技术和丰富的操作经验。另外要求操作者有阴道B超的操作技术及图像识别技术，以利术中的监测[3]。

笔者所在医院计划生育门诊每年施行人工流产手术1800～2000例，2002年以前只有传统的手术方式-直接盲刮；2002年以后开展了静脉麻醉无痛人流技术；2009年6月引进无锡市科恩工贸有限公司生产的KEN系列超声可视仪，经半年的摸索和培训2010年正式投入临床使用。目前早孕要求终止妊娠者除了选择药物流产和无痛人流（手术地点因在麻醉科，未与可视结合起来使用）外，基本上都愿意选择可视人流，药流失败者95%以上选择可视仪下清宫术。目前国内剖宫产率居高不下，给再次妊娠的处理增加了危险因素。本组资料中瘢痕子宫（剖宫产术后1年以上）42例，剖宫产术后哺乳期8例（部分高危病例如怀疑瘢痕部位妊娠，停经月份大于60 d等转至住院部），均成功施行了可视人流，无子宫穿孔发生。对于这些病例笔者的经验是术前30 min米索纳肛或肌注缩宫素20 U后立即手术，可视仪下避开子宫瘢痕部位，吸头对准孕囊吸出妊娠物后吸刮宫腔1周即停止，避免了在瘢痕处过度吸刮，减少了子宫穿孔、吸宫不全等并发症的发生，术中术后出血也很少。

人工流产可带来各种术中及术后并发症，术中并发症的发生率在妊娠8周内为1.2%，15周内为3.6%[4]。本组资料1256例可视人流中高危因素274例，子宫穿孔和漏吸发生率为零，人工流产综合征发生率0.14%，人流不全发生率0.48%，均远远低于普通人流的并发症发生率。既往为防止漏吸，孕囊≤10 mm均推迟1周后行人流术，本组中31例停经月份在6周以内B超显示孕囊≤10 mm的手术均获得成功，明显减轻了患者的心理负担，笔者认为非常值得推广和进一步总结病例。24例孕8周以上的大孕周人流术或钳刮术其中3例瘢痕子宫术中出血多于100 ml（发生率1.91%），10例中孕引产后和产褥期的清宫术中出血大于100 ml（发生率4.03%），由此可见出血是最多见的并发症[4]，并且大子宫腔内操作出血的风险更大，更加凸显宣传无生育要求者停经早期终止妊娠的重要性和必要性。

在超声引导下进行取环，首先确定节育器在宫腔内的位置及大体形状后，引导取环器进入宫腔，对于节育器断裂或部分残留病例，可引导取环钳夹住其下端，小心取出。本组资料中取环141例，2例绝经期嵌顿环取环失败（失败率1.42%），无子宫穿孔等其他并发症。绝经多年后取环，操作中极易发生宫内节育器断裂、子宫穿孔等严重并发症。全程超声可视仪的介入，让患者极大地放松了心情，也让操作医生更加有信心，成功率显著增加。

值得说明的是，本组资料中3例宫腔息肉和1例黏膜下子宫肌瘤未刮出宫腔内组织，因此笔者认为可视仪下宫腔手术虽然能提高手术安全性、准确性，但不能无限扩展手术范围。

[1] 杨慧霞.剖宫产热点问题探讨[M].北京：人民军医出版社，2010：5.

[2] 张燕，张阳秋，董小星.阴道B超引导下可视人工流产术1168例临床分析[J].四川医学，2008，29（4）：406-407.

[3] 常青，万爱红，刘芳.全程超导可视人工流产的临床应用[J].医药论坛杂志，2007，28（21）：83-85.

[4] 李颖，程怡民，黄娜，等．中国人工流产现状及流产后计划生育服务进展[J]．中国妇幼保健，2005，20（2）：243-245.