强化临床思维培养 进一步提高中医眼科教学质量

张殷建

随着我国医疗保障建设的不断发展，社会对中医眼科的需求逐渐增多，对中医眼科医师的要求也越来越高。我院自2010年起被指定为住院医师培训基地，眼科作为必须轮转的科室，负责指导本科生和硕博士研究生分别完成2周和4周的轮转学习。在教学过程中我们认识到，进一步强化临床思维培养是促进中医眼科教学质量提高的一个重要方面。本文就有关的背景及教学设想进行了阐述。

1 中医眼科学课程面临的又一个挑战

眼科并不是一个独立的专科，许多全身疾病，如糖尿病、高血压、肾病、头颅疾病等均会涉及到眼部病变，有时需要眼科的帮助才能完整诊断和治疗。鉴于眼科的重要性，上海市在2009年底发布的“住院医师规范化培养方案”中将眼科列为必须轮转科室。中医眼科作为眼科的一个分支，在许多眼病的治疗上有自己的优势，但中医眼科人才的培养并不简单，早在2002年上海市就将中医眼科设立为紧缺专科。2010年我院被指定为住院医师培训基地，我教研室负责对进入基地的本科生、研究生及住院医师进行中医眼科的规范化培训，这对我们的教学工作提出了更高的要求。我们认为，学生在掌握中医眼科学课本知识的同时，更应该学会中医眼科临证的辨证思维方式，这样才能在今后的临床中将理论知识融会贯通于临床实际，做到知常达变，继承发扬，同时能认识到目前中医眼科存在的问题，对中医眼科现代化有些自己的思考。为了达到这一目的，中医眼科学和其他课程一样，需要寻找一种“整体改革，学生为本，突破传统，提高能力”的全新教学模式，以适应本科生、研究生及住院医生的规范化培养，这不仅是我们教研室，也是中医眼科学所面临的又一个挑战。

2 医学教学的特殊性

建构主义认为，学习和教学不是知识由外到内的简单转移和传递，而是学习者主动地建构自己知识的过程。建构主义教学的理论弥补了传统教学的弊端。在医学教学过程中，其知识的特点是概念复杂、实例间具有差别的不良结构状态。这就需要采用高级学习，就是要求学生把握概念的复杂联系，并广泛而灵活地运用到具体情境中，从而获得知识。

在医学教育领域，基于问题式学习（problembased learning，PBL）的教学方法已经收到较好成效。学习者首先接触到的是一类病症或生理反应，他们需要理解、分析这种现象，分析其原因，提出治疗方案，而这可以通过学习小组的合作来实现。围绕着问题的解决，通过分析思考、查阅资料、讨论交流等活动，学习者可以建构起与此有关的知识和技能。

1995年斯皮罗等人根据对高级学习的基本认识提出了“随机通达教学”〔1〕，即对同一内容的学习要在不同时间多次进行，每次的情境都是经过改组的，而且目的不同，分别着眼于问题的不同侧面。这种教学避免了抽象地论述概念，而是把概念具体到一定的实例中，并与具体情境联系起来。

香港大学医学院的教学理念值得借鉴，即倡导批判性自我认识与深度理解他人的教学理念，注重培养学生的领导能力与提倡民主进步。要求学生能够客观评价个人能力与个人局限性，从而在今后的临床医学中，以推进中医药现代化和科学化为宗旨，从多角度分析临床情况，考虑到患者、患者家属、以及共事医师的想法，为患者治疗作出合适的决定。

3 中医眼科学课程教学中拟采取的举措

3.1 突出中医药诊治常见眼病与优势病种的示范作用

增强学生对中医眼科学的感性认识，树立辨证与辨病相结合的临证思维方式，在有限的教学时段内，根据疾病谱的改变，重点突出现代常见眼病和中医优势病种的讲授。例如中医治疗眼底病是现代眼科临床一大亮点，在进一步细化眼底病讲课内容的同时，强调传统的五轮学说与内眼微观辨证相结合，将眼部望诊与现代眼科检测新技术相结合，从而激发学生的继承、创新意识。

3.2 强化案例教学，将多媒体手段引入中医眼科教学之中

学生在眼科的实习、见习时间有限，而进入住院医师规范化培养的学生中有些并未选修过中医眼科学。在进入临床前，传统中医眼科教学大多通过板书、图谱和老师在课堂上的讲授。强化案例教学不但适合临床教学，更有利于课堂教学。可以采用数码相机、数码摄像机、网络等手段，及时记录下常见病、典型病例和优势病种治疗前后的影像资料，配上病史摘要制作成一个个病案，加入到教学中，可以提高教学效果。

3.3 推行基于问题式的学习方法

在教学上采用启发式、推理式、检索式、案例引导式等多种教学手段，推行基于问题式的学习方法，注重培养学生分析问题、解决问题的能力以及终身学习的能力，从而提升学生掌握本学科的理论知识和临床实际诊治的能力。

3.4 改革教学考核

进一步加强题库建设，积累中医眼科案例程序库资料，逐步将以往偏重于知识点记忆的考查转为以案例综合分析、趋向判断能力考查为主，降低基础理论考试所占比例。在不同题型中体现案例的临床思维。将学生分析实际问题的能力作为课程考核的重点。

3.5 传承中医眼科特色，融入“师承”学习法

在实习及住院医师轮转期间，可采用门诊、病房、名中医工作室三段式培养。让学生直接参与接诊病人，通过采集四诊资料，书写规范的门诊病案和住院病历，培养学生的临诊思路；通过让学生直接参与眼科常规检查器械及基本治疗的操作，掌握中医眼科常规的检查和外治技能；通过名中医工作室跟师抄方，融会传统中医“师承”学习法之精髓，这将有助于在新的层次上提高中医眼科教学质量。

3.6 自编教材，以适应中医眼科教学发展

编写与课堂教材相呼应的实战性临床教材，内容精简、重点突出。教材从临床案例着手，通过引导式提出问题展开，按照中医眼科辨障法分为外障、内障二大部分。外障以中医病名分节；内障因古代眼科检查所限“无症可辨”，需广泛运用现代眼科检查诊断，故以西医病名分节。参照中医眼科学知识体系的自身特点，围绕重点病证设计案例，凸显中医特色优势并与现代眼科临床相结合。包含名医病案、现代研究等内容，旨在培养学生知常达变、继承创新意识。基于教学大纲，强化本课程知识点的掌握，和当今住院医师规范化培养要求密切结合。

3.7 Mini-CEX运用于中医眼科临床教学的设想

迷你临床演练评估（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX），是目前国外医学院临床实践考核的常用演练性工具。包括了观察和评价学生的知识、技能、态度和主治医生的适时反馈。评估项目有临床接诊、体格检查、人文医学、临床判断、医疗指导、组织/效果、综合能力等7个部分。Mini-CEX的特点是与临床日常工作同步进行，不增加额外负担。值得提出的是考评不仅注重学生临床实践能力，还包括了医患沟通、职业精神等人文层面的能力考评。

教研室设想将Mini-CEX运用于中医眼科临床教学，设计具有中医眼科特色的评估量表，培训专科带教老师，统一考核流程，形成适合实习医生、住院医师在中医眼科轮转的一种科学、可行、便捷的考核方案。

3.8 开展各类临床讲座，面向全科

现代临床对于眼病的研究，在微观上已不断深入到了细胞和分子水平，在宏观上则着眼于防盲治盲、眼病流行病学、眼保健、眼病预防等工作。运用循证医学理念，对患者的生理精神状况、治疗效果、视觉功能和社会能力进行实证综合观察与分析，这与中医眼科学的发展相一致并可相互为用。中医眼科“五轮学说”起源于《内经》，其关键在于这一学说将眼与脏腑联系了起来，也就是局部与全身相联系来解释眼的生理病理，其特色在于强调整体观与辨证论治。

鼓励教师、学生参与各类讲座，开展研讨。引导学生开展无领导小组讨论，进行头脑风暴，以利于拓宽思维，完善学科建设和课程体系。这对于建立全球性多学科、多文化交流平台也具有积极意义。

人体获得的外界信息有90%以上是通过眼的视觉所感知，视觉质量和视觉功能的保护和改善是提高生存质量的主要因素之一。中医眼科学展示的是祖国医学的大智慧，在当今的信息社会，中医眼科具有很大的发展空间。中医眼科学来自临床，其生命力在于临床疗效，因此，加强临床思维的培养，有利于促进中医眼科教学质量的提高。

[1]陈 琦，张建伟.建构主义学习观要义评析[J].华东师范大学学报：教育科学版，1998，（1）：61-68.