“扶阳”理论在眼科疾病治疗中的应用探讨

2012-01-23郝小波

中国中医眼科杂志 2012年5期

张馨郝小波

一个医学流派的产生并非偶然，必有诸多因素的影响。作为传统国医中最年轻的一个流派——“扶阳派”，在与时俗流弊的争论中得到认可和发展〔1〕。“扶阳”理论在内、外、妇、儿中的有效运用，临床上已有许多报道，但在眼科疾病中，鲜有“扶阳”理论运用的阐述。广西中医学院第一附属医院眼科郝小波教授，治学严谨，思路宽阔，运用扶阳思想治疗眼科疾病，取得较好的疗效，今介绍如下。

1 病例举例

病例1：李某，男，37岁。2010年5月5日就诊，双眼反复视力下降3年余，在外院确诊为“白塞综合征”，长期规范使用糖皮质激素及3种免疫抑制剂（环孢素、沙利度胺、甲氨蝶呤），但仍无法控制眼病复发（基本2个月复发1次），转而求助于中医。检查：视力右眼 0.8，左眼 0.3，眼压：右眼 13 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼 12 mmHg，双眼角膜荧光素染色（-），角膜后数个细小棕灰色KP，前房少许浮游细胞，右眼晶状体透明，玻璃体絮状混浊（+），眼底视盘边界欠清，后极部视网膜略水肿，黄斑中心凹反光消失；左眼人工晶状体位置正，玻璃体絮状混浊（+），视盘上方、颞侧各见3簇新生血管，后极部视网膜散在出血点，周边部分小血管闭塞，黄斑略水肿，中心凹反光消失。舌质淡红、舌边尖红，苔厚略黄，脉沉细无力。中医诊断：狐惑病（寒热互结）。西医维持原治疗方案，中药给予辛开苦降、寒温并用的半夏泻心汤加减，法半夏18 g、炮姜10 g、黄连3 g、黄芩 15 g、党参 10 g、陈皮 10 g、夏枯草 10 g、白术 15 g、茯苓 30 g、厚朴 12 g、柴胡 15 g、甘草 10 g，日 1 剂水煎服。连服半个月，患者自觉视物较前清晰，视力右眼 1.0，左眼 0.3，双角膜后 KP（-），玻璃体絮状混浊较前减轻，右眼底视盘边界清，黄斑中心凹反光隐见，左眼底基本同前。但足冷、腹微胀、喜热饮、舌质淡、舌边尖红较前好转，苔厚润，脉沉细。予上方去柴胡、厚朴加熟附子20 g（先煎）、藿香15 g，又服半个月，视力右眼1.2，左眼0.3，左眼底出血吸收，但视盘上方、颞侧新生血管同前，黄斑中心凹反光隐见。舌质淡红，苔白略厚，脉沉细较前有力。守二方去夏枯草加密蒙花15 g又服1个月，出现身痒，颈部、手腕及脚踝处有皮疹，余无任何不适感。考虑其为排毒过程，仍嘱其服用上方7剂，后就诊时诸症消失。至今患者未再复发。

按：“白塞综合征”属自身免疫性疾病，规范的治疗为急性发作期予糖皮质激素及免疫抑制剂冲击，相对稳定期予免疫抑制剂辅以小剂量糖皮质激素。对中医来说，肾上腺糖皮质激素属于阳刚温燥之品，易伤人体阴精。肾阴、肾阳为全身阴阳之本，激素长期大剂量作用于人体后，耗伤阴精，导致肾阴虚。由于肾阴不足，不能化生阳气而导致肾阳亦虚，使肾之动态平衡失调，因此激素常在减量和维持阶段表现出明显的气阴两虚或阳气虚衰〔2〕。而许多顽固性葡萄膜炎患者在长期的治疗过程中，由于糖皮质激素不断应用而又没有及时地矫正机体的偏畸状态，常常会使患者阳气受伐，而出现脾肾阳虚之证〔3〕。半夏泻心汤出自东汉著名医学家张仲景所撰《伤寒论》，在应用时应重点掌握寒、热、虚、实四个要点。本例患者其虚为长期使用糖皮质激素，机体阳气受伐；其实为气机升降失常表现为腹胀；其寒为足冷、喜热饮，舌质淡，苔厚润，脉沉细无力；其热为眼部的“炎症”及舌边尖红，苔厚略黄。

郝小波教授对顽固性葡萄膜炎的治疗，是在西医治疗的前提下，积极配合中医方法。“白塞综合征”的葡萄膜炎是最顽固的葡萄膜炎之一〔4〕。属中医“狐惑病”范畴，该病多由湿热邪毒所致，治疗上常以清热除湿、凉血解毒为主。吾师独辟蹊径，不仅寒热并用，还大胆使用大辛、大热的附子，在服药过程中出现的皮疹现象，考虑“阳药运行，阴邪化去”的正常反应，乃是药效，不可疑为药误〔1〕，只有阴消阳才能长，而阳气旺盛则可百病不侵，故而治疗效果满意。

病例2：许某，男，40岁。2011年8月 29日就诊。已在外院确诊为右眼“中心性浆液性脉络膜视网膜病变”，患者要求中药治疗。检查：视力右眼0.8，左眼1.0，阿姆斯勒方格表右眼（+），右眼前节无异常，眼底黄斑部扁平脱离，色素紊乱，中心凹反光未见。观其神态精神萎靡，面无光泽，舌质暗红，苔白厚，脉缓。予中药熟附子20 g（先煎）、干姜20 g、肉桂6 g（后下）、法半夏 15 g、黄连 5 g、苍术 15 g、牛膝 15 g、甘草6 g、白术20 g，5剂水煎服日1剂。9月14日复诊，检查：视力右眼1.2，左眼1.2，阿姆斯勒方格表右眼（+），舌质红，苔厚略黄，脉滑。予中药法半夏20 g、陈皮 15 g、茯苓 30 g、熟附子 25 g（先煎）、肉桂 6 g（后下）、干姜 20 g、木蝴蝶 15 g、牛膝 15 g、白术 20 g、苍术 15 g、甘草 6 g、薏苡仁 30 g、黄连 5 g，7 剂水煎服日1剂。9月26日复诊诉精神有好转，面有光泽，右眼黄斑中心凹隐见，舌脉同前，诉咽干。予上方加黄芪30 g、防己15 g，7剂水煎服日1剂。

按：中心性浆液性脉络膜视网膜病变是后极部视网膜神经上皮下局限性浆液性脱离。本病属中医“视瞻昏渺”、“视直如曲”等范畴。西医确切病因尚不明确。中医认为本病多与肝脾肾的功能失调有关。治疗多从疏肝清热、健脾利水、行气活血、补肝益肾入手。郝小波教授则认为该患者阴盛阳衰，故而使用附、桂、姜“扶阳”，温阳利水。

病例3：黄某，男，55岁。2011年10月5日因“双眼反复痒2年余”前来就诊，有过敏性鼻炎史。诊断其为过敏性结膜炎。检查：双眼睑结膜充血（++），上睑结膜均可见有滤泡，角膜荧光素染色右眼（+），左眼（-），舌质暗淡，尖红，舌边有齿痕，脉沉细，并诉夜晚睡眠欠佳。予中药熟附子15 g（先煎）、肉桂10 g（后下）、干姜 15 g、花椒 3 g、黄连 8 g、郁金 15 g、法半夏 15 g、合欢皮 30 g、白术 15 g、炙甘草 10 g，3 剂见效。

按：过敏性结膜炎是以变态反应为主的眼表疾病，西医多采用抗组胺药、肥大细胞稳定剂、非甾体消炎药、糖皮质激素等局部治疗，但多数只是对症治疗，不能预防复发，长期使用会引起并发症〔5〕。中医多从风、火、血虚等论治，《审视瑶函》：“痒有因风、因火、因血虚而痒者……”。《银海精微》曰：“痒极难忍者，肝经受热，胆因虚热，风邪攻充，肝含热极，肝受风之燥动，木摇风动，其痒发焉。”而郝小波教授认为除清热利湿、健脾化湿、养血熄风等治法外，对于夏季较长的南方患者要多考虑阳气不足所致。广西属亚热带气候，夏季闷热高温，人们有嗜食生、冷、寒、凉之物解暑降温或子时后仍在享受丰富的夜生活的习惯，这无疑伤害了机体的阳气。该患者舌质暗淡，舌边有齿痕，脉沉细，舌尖红，夜寐欠佳，为上热下寒的典型表现，故予大辛大热的附、桂、姜、温里，花椒温中止痒，黄连清上，郁金、合欢皮解郁安神。

病例4：孙某，男，71岁。2009年 11月 9日因“左眼胀，视朦约1年”门诊拟“青光眼”收入院，平日眼压有波动，控制欠佳。检查：视力右眼1.0，左眼0.4，眼压：右眼 12 mmHg，左眼 37 mmHg，11 月 13日行左眼复合小梁切除术，术后视力手动/20cm，眼压16 mmHg，虹膜根切口周边及晶状体前可见渗出物，术后炎症反应较重，西医予静脉滴注血塞通注射液，肌注氨碘肽注射液。经治疗渗出物吸收不理想，视力未见明显提高，玻璃体内有陈旧性出血及炎性渗出物积聚。患者平日体质欠佳，怕冷明显，尤以腰背部为主，触及四肢末端冰凉，甚至三伏天仍需穿两件长袖衣服。观其舌脉，舌质暗淡，苔薄白，脉沉细。结合病史及体质予中药：人参20 g、熟附子20 g（先煎）、干姜 10 g、三七 15 g、牛膝 15 g、桃仁 15 g、红花10 g、地龙 10 g、黄芪 20 g、炙甘草 10 g、桂枝 15 g、白芍15 g。服药半个月后，患者诉左眼视物较前清晰，视力0.3，玻璃体渗出物及积血较前有明显吸收，右眼情况稳定，怕冷现象有改善。

按：对于眼部术后出现的反应，西医更多的是予抗炎治疗，选择的中成药也是以凉血止血为主。血症分为阴阳两纲，称之为：“阴火”和“阳火”。“天包乎地，气统乎血，气过旺，可以逼血外越，则为阳火。气过衰，不能统血，阴血上僭外溢，则为阴火”（《医法圆通卷二》）。此病例中的患者，全身上下表现出一派寒凉，郝小波教授根据临床经验认为此为阴火引起的血症，正气一衰，阴邪上逆，十居八九。又根据整体辨证，综合年龄、体质、病史，故以扶阳温肾、益气固摄为法。大胆运用附子、干姜大辛、大热之品于血症患者，取得一定疗效。

2 讨论

“扶阳派”（又有学者称为“火神派”），是清代末年由四川名医郑钦安创立的一个重要医学流派，以注重阳气，擅用附子而著称，具有鲜明的学术特色〔1〕。其用药讲究精纯不杂，用于扶阳之品主要是附子、干姜、生姜、炮姜、肉桂、桂枝、吴茱萸等；辅助用药主要有甘草、砂仁、半夏、丁香、茯苓等。“扶阳”理论在眼科方面的应用临床上报道甚少，这和历来眼病治火有很大的关系。许多眼科医师对于“扶阳”理论在眼科疾病中的应用依旧持怀疑态度，因为目病属火的理论，眼病治火，是眼科治疗大法之一〔5〕。但是，中医治病的根本就是辨阴阳，治火亦是如此。目前在临床上多见的眼病更多的是表现出“寒热错杂”。所以用药方面不可一味地运用寒凉药，纵然是实火，也不可全用寒药，《格致余论》中说：“凡火盛者，不能骤用寒凉药，必用温散”。

运用“扶阳”理论是需要一定经验的积累。医界向有“投凉见害迟，投温见害速，投凉之害在日后，投温之害在日前”之见〔1〕。因此，使用温药、热药时必须了解服药后的反应，并嘱患者不必过于紧张。郝小波教授治疗的患者中，有许多服药后出现皮肤红疹等症状，乃是药效的正常反应。继服药后，红疹多能自行消退，如一有反应即停药，往往很难祛净阴邪，病也易反复。

治疗疾病重要的关键，一个是短期疗效，另一个就是长期的疗效。医者与患者共同追求的应该是长期疗效。中医治疗疾病的精华就是平衡已经失调的阴阳，利用自身的正气来驱除病邪。汗、和、下、消、吐、清、温、补八法都是可以治病的，但是我们需要辨清的是治疗疾病应该达到什么程度。《素问·生气通天论》中“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰，故天运当以日光明”，体现出阳气的重要性，阳主而阴从，要达到远期目标，提高病人的体质，可以通过“扶阳”的方法达到。