全直肠系膜切除术保肛治疗低位直肠癌

王丙炎 王金柱

直肠癌是外科常见的恶性肿瘤之一，手术是首选的治疗方式，如何在保证根治的前提下，保留肛门，使患者顺利排便，并减少患者泌尿和性功能的的障碍，提高患者的生活质量，一直是外科医生需要解决的难题［1］，特别是低位超低位(癌肿距肛缘距离直肠癌≤5 cm)保肛更是难上加难。随着全直肠系膜切除(Total mesorectal excision，TME)技术和吻合器的应用，人们似乎看到了曙光。目前文献报道［2，3，4］，TME已成为中下段直肠癌切除的标准。2006年1月至2011年1月我科行TME治疗直肠癌42例，使患者在获得根治切除的同时实现保肛，手术效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组42例患者，男28例，女14例，42～76岁，平均年龄(50±6.45)岁。以排便习惯改变或脓血便入住院，术前均做肠镜和病理检查确诊。肿瘤下缘距肛缘6 cm内，其病变占肠壁周径1/2的18例，1/3的24例。病理学分型:高分化腺癌22例，中分化腺癌12例，低分化腺癌8例。改良Dukes分期:A期27例，B期8例，C期7例。术后病理两切端无癌浸润，淋巴转移0～5粒不等。

1.2 手术方法及治疗 全麻后，截石位，开腹，保护切口，遵循无瘤原则，按TME技术进行。结扎肠系膜下动脉，沿盆腔筋膜脏层和壁层之间锐性分离直肠，至提肛肌平面，前壁分至前列腺尖端或直肠阴道隔。近端距癌肿15～20 cm乙状结肠切断，注入5-Fu 1000 mg，远端在肿块下2～3 cm切断肠管，构成两断端，管状吻合器端端吻合，吻合器内的两个切割圈要完整，并加固浆肌肉层，放两根引流管，反复用5-Fu和盐水冲洗盆腔，关闭盆底腹膜。手术时间90～150 min，平均时间(102±9.47)min。术后2～3 d无异常抽出引流管，每日扩肛一次，直至肛门排气为止。所有患者均电话随访，术后2周常规化疗，CF方案，1个月为1疗程，6个疗程。患者1～3个月内出现便频、便急、排便不尽感等，给予调节饮食、缩肛锻炼、药物治疗等，4～10个月恢复正常。

2 结果

42例保肛手术成功，无吻合口漏，无切口感染和吻合口狭窄，术后肛门括约肌功能正常，控便功能良好，生活质量好。随访6个月至5年，2例出现吻合口癌肿复发再次行手术治疗，1例3年后肝转移死亡。

3 讨论

许多传统手术方式治疗低位直肠癌存在着泌尿和性功能障碍以及较高的局部复发率，对于低位超低位的直肠癌又不能保留肛门，术后患者生活质量不满意。因此，学者们不断探索新的手术方式。1982年Heald等提出TME技术并实施了TME手术，降低了手术复发率，逐渐成为治疗直肠癌的标准。TME可以降低直肠癌局部复发率已反复论实，国内郁宝铭［3］报道TME可以使复发率降至10%以下。本组仅有2例出现吻合口癌肿复发，复发率4.76%，和文献报道吻合。

TME手术要有严格的适应证，不能单纯为保肛而实施。我们体会到仅适用于DukesA～B期，范围小，无转移，脏层筋膜和肛提肌未受侵犯，肿瘤高、中分化程度才适宜，Dukes C期患者则要行术前或术后的盆腔放疗，Dukes D期患者则不宜行TME手术。实施TME手术，要严格遵循TME技术要求，遵循无瘤原则，动作轻柔，锐性分离骶前间隙，分离盆筋膜脏壁层，保持盆筋膜脏层的完好，防止癌细胞的脱落种植转移，不伤及脏器和骶前神经丛，减少术后泌尿和性功能障碍。肿瘤远端直肠系膜的切除不少于5 cm，要充分清除断端周围的脂肪和结缔组织，避免切割吻合困难，乙状结肠游离充分，减轻吻合张力，避免因张力大而吻合失败。本组未发生吻合口并发症。TME手术由于切除了大部分甚至全部直肠，术后直肠储便功能几乎完全丧失，患者1～3个月内出现便频、便急、排便不尽感等，给予调节饮食、缩肛锻炼、药物治疗等，4～9个月恢复正常。

根据42例手术观察，直肠癌根治术采用TME保肛术能明显降低局部复发和转移，减少并发症，提高保肛成功率，术后肛门功能良好，是治疗低位直肠癌的一种好术式，值得应用和推广。

［1］ 傅传刚.有关直肠癌全系膜切除术的几个TME技术问题.岭南现代临床外科，2007，7(3):3.

［2］ Enker WE，Thaler HT，Cranor ML，et al.Total mesorectal excision the operative treatment of carcinoma of the rectal.J Am Collsurg，1995，181:335-346.

［3］ 郁宝铭.低位直肠癌外科治疗新理念和发展趋势.中国实用外科杂志，2005，25(3):129-130.

［4］ 何远翔，王为民，黄海林.直肠癌拖出双吻合器保肛术治疗低位直肠癌.中国实用外科杂志，2006，26(6):439-440.