临床路径在乳牙慢性牙髓炎治疗中的应用体会

陈燕芳 邓晓娟 吴慧琼

广东省惠州市博罗县人民医院，广东博罗 516100

临床路径在乳牙慢性牙髓炎治疗中的应用体会

陈燕芳 邓晓娟 吴慧琼

广东省惠州市博罗县人民医院，广东博罗 516100

目的 观察乳牙慢性牙髓炎临床路径实施效果。 方法 选择依据 《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）诊断为乳牙慢性牙髓炎（ICD-10:K04.003，K04.011）的患者200例，按照乳牙慢性牙髓炎临床路径标准治疗流程行根管治疗术（ICD-9-CM-3∶23.7）。 结果 治愈率为86%，好转率为10%，未愈率为4%。结论 乳牙慢性牙髓炎临床路径标准治疗流程是一种安全有效的治疗途径，值得口腔门诊推广应用。

乳牙慢性牙髓炎；临床路径标准治疗流程；根管治疗；安全有效

慢性牙髓炎是最常见的乳牙牙髓病，绝大多数来源于龋病，也可由急性牙髓炎转化而来。由于与乳牙的解剖形态、组织结构等因素有关，极易发展为根尖周病，造成牙根吸收，甚至导致乳牙早失。为此，结合年龄特点，临床制定一套安全、简便、有效的治疗方案非常重要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年10月～2011年10月200例依据《临床诊疗指南—口腔医学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）诊断为乳牙慢性牙髓炎（ICD-10∶K04.003，K04.011）的患者。其中，乳磨牙120例，乳前磨牙80例，年龄4～8岁。进入路径的指征：（1）临床确诊为乳牙慢性牙髓炎的患牙、X线片显示牙根生理性吸收未超过1/3；（2）已经取得患儿的合作及其家长的同意。进入路径的标准：（1）第一诊断必须符合乳牙慢性牙髓炎疾病编码（ICD-10∶K04.003，K04.011）；（2）当患儿同时患有其他疾病时，在治疗期间不需要特殊处理也不影响牙髓炎的临床路径实施时，方可进入路径[1]。

1.2 方法

按照卫生部2010版乳牙慢性牙髓炎临床路径标准治疗流程：第一次开髓封失活剂，其中，75例局麻开髓，125例去腐质后已露髓，氧化锌糊剂封多聚甲醛10 d后复诊；第二次行手工根管预备，氧化锌糊剂封樟脑酚棉球5～7 d；第三次用Vitapex糊剂行根管充填，聚羧酸锌垫底，富士Ⅸ充填。治疗过程中记录患儿配合程度，6个月后复查。

1.3 疗效评价标准

根据卫生部2010年版乳牙慢性牙髓炎临床路径治愈或疗效好转评定标准，（1）治愈：无自觉症状，功能良好，修复体完好，X线片提示根充物完好，根尖周组织无病理性改变；（2）好转：无明显自觉症状，功能基本恢复，修复体基本完好，X线片示根充物基本完好，根尖周组织无病理性改变；（3）未愈：症状未消失或加重，X线片示根尖周组织出现明显病理性改变[2]。

2 结果

治愈 172例（86%）；好转 20例（10%）；未愈 8例（4%），其中，2例是因为慢性根尖周炎急性发作来复诊，6例充填物脱落或部分脱落、颊侧牙龈瘘管形成，8例X线片检查均可见根尖部或根分歧部的透射影像、根管内充填物稀疏或欠缺。

3 讨论

乳牙慢性牙髓炎的病程较长，又因牙髓组织疏松，根尖孔大炎症容易扩散，故应及时治疗。以往常用的乳牙干髓术虽然操作简便，疗程短，更易被患儿接受，但因乳牙根管粗大，其根髓组织不易被干髓剂完全干尸化，常出现牙根过早吸收，或并发根尖周炎现象，因此，干髓术不能作为乳牙慢性牙髓炎的理想治疗方法[3]。选用根管治疗术的目的是通过根管预备和药物消毒去除感染物质，并用可吸收的充填材料充填根管，防止感染向根尖周蔓延；再者，利用根管充填糊剂的杀菌和抑菌性，促进根尖周病愈合，对距离替换期远的乳前磨牙、乳磨牙尤其重要。本文研究的目的是对乳牙慢性牙髓炎临床路径实施效果进行临床评估。

3.1 患儿的配合，娴熟的技术是进入路径的先决要素

研究结果显示，治愈172例，好转20例，有效共192例，占96%，这些患儿在治疗过程中医患合作协调，能严格按照卫生部2010版乳牙慢性牙髓炎临床路径标准治疗流程三部法完成，未愈的8例患儿在治疗过程配合程度差，表现在恐惧、哭闹、不肯开口、恶心、呕吐等。由此可见，治疗的成功与否跟患儿的配合程度有莫大的关系。因此，在进入治疗路径之前，医生必须耐心解说，亲切愉快地与患儿沟通，以取得患儿以及家属的信赖、配合。在治疗过程尽量做到无痛、轻柔、熟练、时间短。例如：浸润麻醉开髓之前先在局部表麻、开髓要用快速锋利的牙钻、去腐质要用锐利的刮匙等。

3.2 有效的牙髓失活是乳牙慢性牙髓炎临床路径治疗的基础

本研究有3例封失活剂10 d后复诊时暂封物脱落，其中，2例是Ⅱ类洞，1例是Ⅰ类洞，这可能跟去腐不够、未开扩洞口、氧化锌糊剂硬度不够有关，对此，在患牙封失活剂之前，必须先开扩龋洞口，去除大部分龋坏组织，Ⅱ类洞最好选用磷酸锌粘固粉暂封。结合乳牙硬组织薄、钙化程度低、牙本质小管粗大、髓底副根管多、牙根吸收根尖孔大等特点，乳牙失活时不宜选用亚砷酸，因亚砷酸作用迅速而无自限性，极易通过上述薄弱结构渗透，损伤牙周或根尖周围组织，甚至损伤乳磨牙根分歧下方的恒牙胚。国内也常用金属砷制剂作为失活剂，但金属砷是对人体有害的重金属，为防止砷剂脱落入口，患儿误吞后引起慢性中毒，故乳牙要慎用。多聚甲醛失活剂作用温和，使用安全，失活效果好，适宜于乳牙失活。

3.3 根管预备是乳牙慢性牙髓炎临床路径治疗成功的关键

本研究有效的192例患者中，患牙都能进行完善的根管预备，未愈8例因患儿配合程度差，根管预备不完善或欠缺。由此可见，乳牙慢性牙髓炎治疗的成功与否关键是根管预备的质量。乳牙根管预备的目的是彻底去除根管内残留的牙髓和根管壁上感染物质，通畅细窄根管，使随后的根管充填更加便利[4]。由于乳牙的根尖孔大，根管壁薄，所以，在乳磨牙根管预备时不强调“根管整形”，以防侧穿。由于患儿合作程度有限，定性较差，为安全起见，在乳磨牙根管预备时慎用机用扩根器，预防器械折断。在根管预备中常用3%过氧化氢和0.9%NaCl溶液交替冲洗根管，这些冲洗药物多少都有些异味，已引起患儿的不快和恶心，使用橡皮障能很好地解决这个问题。没有橡皮障时可采用强力吸唾器和棉卷隔湿。

3.4 完善的根管充填是乳牙慢性牙髓炎临床路径治疗成功的保障

根管充填的目的是封闭根管系统，预防根管再感染和阻断感染向根尖周蔓延[5]。目前常用的乳牙根管充填材料有：丁香油氧化锌糊剂、氧化锌碘仿糊剂、氢氧化钙碘仿糊剂和抗生素糊剂等。本研究采用的Vitapex乳牙根管充填材料广泛应用于临床，其主要成分为氢氧化钙、碘仿和硅油，具有较好的抗菌和抑菌性，良好的组织相容性。不足之处是氢氧化钙充填根管后稳定性较差，常出现早于乳牙牙根生理性吸收的现象。本研究未愈者8例，X线片检查均可见根尖部或根分歧部的透射影像，根管内充填物稀疏或欠缺，这两者之间也可能存在因果关系，因为感染源可通过欠充的根管向根尖周蔓延。但目前尚未有能与乳牙牙根同步吸收的充填材料，有待进一步探讨。

3.5 全冠修复确保乳牙根管治疗后功能恢复

乳牙相对而言髓腔体积大、牙体组织薄，根管治疗后容易造成牙体组织劈裂，且乳牙易发生继发龋，本研究6例充填物脱落除了人为因素（患儿不合作，术者操作不当）外，也可能与这些客观因素有关。故乳牙根管治疗后，特别对距离替换期远的乳前磨牙、乳磨牙要考虑选用不锈钢牙冠修复。

3.6 明确乳牙的重要作用，纠正错误认识

乳牙在儿童时期担负着咀嚼功能，对儿童口腔颌面部及全身的生长发育、发音以及儿童的心理发展起着重要的作用。乳牙的存在为继承恒牙的萌出预留位置，对恒牙的萌出也具有一定的诱导作用。如果乳牙过早丧失，则常常出现邻牙移位，导致继承恒牙因间隙不足而萌出位置不正或阻生，形成错颌畸形。因此，必须本着不能保存牙髓活力也要尽量保存患牙的原则，维持良好的咀嚼功能，提高消化和吸收能力，以利儿童的身心健康成长。要重视卫生宣传教育工作，消除那种认为“乳牙早晚要被替换，不需要治疗”的错误看法。

综上所述，鉴于乳牙的重要性，临床应该积极治疗乳牙疾病。本研究临床实践体会：2010版乳牙慢性牙髓炎临床路径治疗流程明确，操作简便，安全有效，对乳牙慢性牙髓炎的治疗具有极高的指导意义。

[1]陈锐.乳牙慢性牙髓炎临床路径[J].中国社区医师，2012，28（7）：15.

[2]卫生部办公厅.关于印发牙列缺损等口腔科10个病种临床路径的通知[S].卫办医政发[2010]192号.

[3]石四箴.儿童口腔医学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2008：111-120.

[4]张震康，俞光岩.实用口腔科学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2009：523.

[5]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2003：264.

Application experience of clinical pathway in the treatment of chronic pulpitis in deciduous teeth

CHEN Yanfang DENG Xiaojuan WU Huiqiong
The People's Hospital of Boluo County in Huizhou City of Guangdong Province,Boluo 516100,China

ObjectiveTo observe the implementation effect of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth.MethodsTwo hundred patients of chronic pulpitis in deciduous teeth(ICD-10:K04.003，K04.011)according to the clinical diagnosis and treatment guidelines—Stomatology Fascicule (compiled by the Chinese Medical Association,People's Medical Publishing House)were given the root canal therapy on the basis of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth(ICD-9-CM-3∶23.7).ResultsThe clinical cure rate was 86%,the improvement rate was 10%,the unhealed rate was 4%.ConclusionThe standard treatment process of clinical pathway of chronic pulpitis in deciduous teeth is safe and effective.And it is worthy of popularizing in dentistry department.

Chronic pulpitis in deciduous teeth;Standard treatment process of clinical pathway;Root canal therapy;Safe and effective

R781.3

B

1674-4721（2012）07（b）-0245-02

2012-06-05 本文编辑：魏玉坡）