床旁经左锁骨下静脉临时心脏起搏治疗缓慢性心律失常的临床应用

孙守刚，王琼英，许广莉，常鹏，胡浩，白锋

临时心脏起搏术是预防和抢救各种缓慢性心律失常的重要方法，以往安置临时起搏大多采用股静脉途径，但此方法需要在X线下进行操作，费时较多，不利于急诊患者的抢救。部分缓慢性心律失常患者常并发血流动力学改变，情况紧急，床旁紧急临时心脏起搏器术能为抢救患者赢得宝贵时间。锁骨下静脉较为粗大，变异性小，易于穿刺，具有耗时短、成功率高的优点，特别是左侧锁骨下静脉穿刺安置临时起搏是一种快速、便捷和安全有效的方法。

1 资料与方法

1.1研究对象入选2008年3月至2009年7月在我院住院的严重窦性心动过缓或病态窦房结综合征、心脏骤停、三度房室阻滞的需紧急临时心脏起搏63例患者，排除穿刺局部有外伤、感染的患者。其中男性37例，女性26例。年龄40～83(58±1.24)岁。其中窦性心动过缓，需要进行外科手术的12例;心脏骤停进行抢救的6例;三度房室阻滞的18例;病窦综合征的25例;长QT间期并发尖端扭转室性心动过速的2例，所有患者均以左锁骨下静脉为穿刺径路。

1.2方法术前建立静脉通道，连接心电血压监护，采用Medtronic 5348型单腔临时起搏器，ST.JUDE公司6F临时起搏电极，18号普通穿刺针、6F动脉鞘、除颤仪、静脉切开包、局麻和抢救药品等。取左锁骨中、外1/3交界下方2 cm处为穿刺点并局部麻醉，穿刺针在穿过皮肤及皮下组织后，在负压下沿着锁骨下缘，针尖指向胸骨上凹方向进针。见抽出有暗红色血液时，判定为静脉血后，送入导引钢丝，在送入导丝过程中要尽量将导丝送入多一些，且没有阻力后，再送入6 F动脉鞘，然后沿动脉鞘送入临时起搏电极，在送入过程中，开启临时起搏器，以高于自身心率20次/分的起搏频率，起搏电压3 V，缓慢送入起搏电极至右心室。途中监护发现有室性早搏，表明电极已跨过三尖瓣进入右心室。在出现起搏心律后，测定起搏阈值2 V左右即可，反复测试起搏功能无障碍后固定临时起搏电极。

1.3统计学方法采用SPSS 11.0软件包进行统计分析，计量资料以(s)表示，计数资料以例数(频率)表示。

2 结果

2.1穿刺结果63例行左锁骨下静脉穿刺均获成功，其中有1例在穿刺成功后，送入导丝的过程中，导丝并未进入上腔静脉，而进入了颈外静脉，患者自觉耳后有异物感，回撤导丝并调整导丝方向后成功。

2.2起搏效果临时起搏器留置时间最短为1 d，最长为14 d。在起搏治疗期间，没有出现电极导管脱位，亦没有出现起搏功能或感知功能不良;起搏阐值为0.5～5(1.95±0.12)V。

2.3操作时间操作时间计算为从锁骨下静脉穿刺开始到起搏电极到位并有效起搏，为3～20(7.3±0.37)min。

2.4电极位置根据体表心电图Ⅱ导联QRS主波向上，提示右心室流出道起搏，Ⅱ导联QRS主波向下，提示右心室心尖部起搏来判断［1］。右心室尖部起搏9例(14.3%，9/63)，右室流出道起搏 53例(84.1%，53/63)，另1例(1.6%，1/63)起搏心电图在胸前导联呈右束支阻滞形态，起搏及感知功能良好，后在X线下证实起搏电极位于冠状静脉窦内，故为左心室起搏。

2.5并发症63例患者操作均顺利，无气胸、血胸、锁骨下动脉损伤、电极脱位、室壁穿孔及伤口感染等并发症，无其它心律失常发生。

3 讨论

临时心脏起搏在没有X线设备而又需紧急起搏时，是最有效的抢救措施［2］，可以有效维持心脏除极和收缩功能，保证心脏输出量［3］。以往安置临时起搏大多采用股静脉途径，不利于急诊患者的抢救。而锁骨下静脉较为粗大，易于穿刺，且与上腔静脉之间以及右心房与三尖瓣环之间的两个夹角方向一致，只要借助普通电极前端的弯度即可将电极迅速送达右心室，可以缩短操作时间;同时，由于距离心腔近，电极插入深度浅，易于固定和体外调整电极方向，术后不必严格限制肢体活动，感染机会少，是床旁安置临时心脏起搏器的最佳途径［4］。漂浮电极虽然容易进入心腔，但有时电极在心腔内打圈，与室壁接触能力差，难以达到理想的起搏域值，且术后电极易出现移位，心跳骤停无自主心率者，达不到漂浮功能［5］。本研究中63例患者均穿刺成功，所有患者均达到了起搏目的，有效起搏所需最短时间为3 min，最长时间为20 min，有一例患者电极被送入冠状静脉窦内，但起搏功能良好。

正确选择穿刺点是锁骨下静脉穿刺成功的关键。方法是选择左锁骨中、外1/3交界下方2 cm处为穿刺点，针尖斜面向下并指向胸骨上窝与环状软骨之间，带负压进针，若穿刺失败，缓慢退出穿刺针，调大或调小穿刺针与锁骨之间的夹角分别进针1次，采用所谓的“三针穿刺法”［6］，穿刺多能获得成功，且可避免气胸、血胸等严重并发症的发生。老年患者常因骨质增生，锁骨与第一肋间隙在胸内侧有时很窄或根本没有间隙而无法进针，即使穿刺成功，插送鞘管也常遇到困难，因此穿刺点要外移一些，这样不仅可以提高成功率，而且有利于外鞘管的置入。但要注意，锁骨下动脉和锁骨下静脉毗邻，静脉穿刺时有误穿动脉的可能。为了避免误将鞘管放入锁骨下动脉，通常根据血液的颜色、血管内压力来判断是动脉还是静脉，即动脉血液为鲜红色，穿刺动脉后注射器柄上感到有压力推动，当拨去注射器后，穿刺针尾有鲜血涌出或喷出可确认为动脉。同时，针管内最好不带盐水穿刺，因为不论是静脉血还是动脉血与盐水混合后颜色均呈鲜红色，当难以区别是动脉血还是静脉血时，不要轻易送入鞘管，以免造成锁骨下动脉损伤。

锁骨下静脉穿刺行床旁临时起搏器安置术是一种方法简单、安全、穿刺效率和成功率均高的方式，本研究所选63例患者均为未发生并发症，且在短时间内均达到心脏起搏目的，因此，只要有一定锁骨下静脉穿刺经验的医生，可在临床实践中常规采用。

［1］张敬明，谢鹏，高琪，等.心电图引导定位紧急床旁心脏起搏术的临床应用［J］.中华急诊医学杂志，2007，16(1):96-98.

［2］Murakawa T，Ishihara H，Matsuki A.Marked bradycardia during anesthetic induction treated with temporary cardiac pacing in a patientwith latent sick sinus syndrome［J］.Masui，2001，50(1):65-68.

［3］Harrigan RA，Chan TC，Moonblatt S，et al.Temporary transvenous pacemaker placement in the Emergency Department［J］.J Emerg Med，2007，32(1):105-111.

［4］李宜富，罗林杰，石丹，等.经左锁骨下静脉床旁紧急临时起搏33例［J］.中国心脏起搏与电生理杂志，2003，17(1):14.

［5］李学斌，郭继鸿.床旁心脏临时起搏的临床应用［J］.中国急救医学，2002，22(2):113-114.

［6］王社临，王岳松，章萍.射频消融治疗心律失常88例回顾性分析［J］. 临床心血管病杂志，2002，18(9):458-459.