从肝论治慢性咳嗽

弋巧玲

(登封市人民医院，河南登封 452470)

从肝论治慢性咳嗽

弋巧玲

(登封市人民医院，河南登封 452470)

中医对于咳嗽的治疗，积累了丰富的理论及临床经验，在治疗慢性咳嗽方面，也具有独特的优势;但在诊断要点、证候学研究方面缺乏规范及标准。慢性咳嗽属中医学“久咳”“内伤咳嗽”范畴，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，论述了因五脏六腑功能失常而致咳嗽的规律。历来医家多遵“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”之说而从肺脾肾论治;但临床实际发现，从肝论治咳嗽，亦可取得不错疗效。本文深入探讨从肝论治咳嗽之机制，有其现实必要性和临床实用性。

慢性咳嗽/中医药疗法;从肝论治;临床体会

咳嗽是指肺失宣肃，肺气上逆，发出咳声，或咳吐痰液的一种肺系病症。历代医家将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声称为咳嗽［1］。“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，治肺成为止咳之常法，治脾成祛痰之惯例，如元代朱震亨《活法机要·咳嗽》云：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽是有痰而有声，盖因伤于肺气而咳，动于脾湿因咳而为嗽也。”但临床上，咳嗽往往病情错综复杂，“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。在五脏咳中，临床上以肝咳最为常见，是由于肝气郁结，肝气犯肺，引发咳嗽。兹将临床点滴体会，析诸同道，以期抛砖引玉。

1 理论依据

《素问·咳论》曰：“五藏六府皆令人咳，非独肺也……肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”究其原因，肝之经脉，上入隔膜，布胁肋，再沿喉向上进入鼻咽部，分支从肝分出，过隔膜，注于肺。肝主少阳春温、升发之气，肺主太阴秋燥、肃降之气。其在机体，肝主疏泄，其气升发调达;肺主肃降，其气清肃下降。肝自左而升，肺主右降，《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”《素问·五运行大论》曰：“上者右行，下者左行，左右周天，余而复会也。”生理上，肝气升动，则气机调畅，血行通利;肺气肃降，则能“通调水道，下输膀胱”。《临证指南医案》［2］曰：“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”病理上，由于各种原因影响机体气机升降，导致肝肺气机升降失常，则变生诸多病证。如外感六淫，或痰浊上犯，肺的功能失常，“清肃之令不行，升降之机亦窒”，或“治节不行，一身之气皆失其顺降之机”(《王氏医案释注·卷八》)，导致肺失清肃，气滞不畅，可出现胸闷咳嗽、喘息气急等症。

肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，须赖清阳调配和协，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反悔肺金而为咳;抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆，木火乘金而伤及肺脏之证;肝经循行，其弥布胁肋，循喉咙之后，“其支者，复从肝别贯膈，上注于肺”。若肝失疏泄，郁久化火，上犯肺金;或肝经实热，湿热内壅，火热循经上逆于肺，则亦可使肺失肃降而作咳喘。

2 辨证论治

肝之经脉，上入膈膜，分布胁肋，并注于肺。肝主疏泄，具少阳升发之气，宜升;肺主气，司呼吸，主治节，宜降。升降适宜，以维护肺气的正常呼吸功能。肝气郁滞，疏泄失常，日久化火，木火刑金，肝火熏灼肺经，阻碍肺气肃降而引起咳嗽，且牵引胁肋部位或左、或右、或两胁疼痛不已，转侧不利。稍有不慎，则咳嗽、胁痛加剧，咳甚则胁痛愈剧，胁愈痛则咳愈甚。此肝火上犯于肺之咳，肝邪冲逆于经之痛。这些表现与“咳则两胁下痛，甚则不可转，转则两胁下满”之肝咳病状大致相同。本证以肝病为本，肺咳为标，治当清泻肝经有余之火，改善疏泄之职;肝火得清，肝郁得疏，升降适度，肺气宣利，则咳嗽顿减。

2.1 清泻肝热

症见咳嗽，咽痒，无痰，口苦而干，伴胸胁胀满，心烦不安，头目眩晕，太息嗳气，咳甚则呕，夜间难眠，大便秘结，小便黄赤;舌苔薄黄质红，脉滑或弦数。多由肝经热盛，复感风热，木火弄金，肺气上逆。给予龙胆泻肝汤加减治疗，药物组成：柴胡、龙胆草、黄芩、栀子、车前草、当归、蝉蜕、牛蒡子、桔梗、僵蚕、射干、地骨皮。

2.2 疏肝解郁

症见咳嗽，咽痒，痰少而黏，不易咳出，咽部有阻塞感，伴胁胀胸闷，胃纳不佳，口干嗳气，时时欲呕，大便秘结或溏泄;舌苔薄白或薄黄，脉弦滑或弦细。多因风邪外袭，气机郁滞，肝疏泄失常，化火上犯肺咽。给予四逆散加减治疗，药物组成：柴胡、白芍、枳实、甘草、佛手、川楝子、黄芩、射干、蝉蜕、僵蚕、桔梗、香附。

2.3 滋养肝肾

症见咽痒即咳，咳声嘶哑，咽干口燥，痰少而黏，甚则无痰，心烦易怒，腰膝酸软，失眠心悸，眩晕耳鸣，或见齿鼻衄血，男子遗精早泄，大便不畅，小便短赤;舌红少苔，脉弦细数或滑数。给予四物汤合一贯煎加减治疗，药物组成：生地黄、北沙参、白芍、当归、枸杞子、天冬、麦冬、川楝子、地骨皮、茜草、栀子、桔梗、白前、香附、僵蚕。

2.4 调和肝脾

症见咽痒咳嗽，痰少而黏，咳吐不利，咽干口燥，夜咳较甚，胸闷胀满，倦怠乏力，不耐劳累，纳呆腹胀，大便溏薄，时有呕恶;舌薄白或腻，舌质淡，脉弦滑。给予柴胡疏肝散合六君子汤加减治疗，药物组成：柴胡、枳壳、川芎、郁金、黄芩、太子参、茯苓、白术、陈皮、半夏、桔梗、射干、天竺黄、桑白皮。

2.5 清肝活血

症见咳嗽日久，咽干而痛，吞咽受阻，咽痒即咳，无痰或痰少而黏，胁胀胸痛，咳即加重，低热少寐，大便不爽，饮食少进，咳即呕吐;舌苔薄黄或微腻，舌质红或有瘀斑，脉弦或细涩。给予柴胡疏肝散合青蒿鳖甲汤加减治疗，药物组成：柴胡、香附、郁金、枳实、青蒿、知母、生地黄、牡丹皮、鳖甲、丹参、黄芩、射干、僵蚕、桑白皮。

3 病案举例

患者，男，60岁。2009年2月12日初诊。主诉：慢性咳、痰、喘史10余 a，发作2个月。现症：咳嗽而喘，胸闷气急，心烦口苦，痰黄而黏，面潮红略有浮肿，大便干结;苔黄腻，脉弦。X片检查：慢性支气管炎。西医诊断：喘息型支气管炎，肺源型心脏病。中医诊断：咳嗽，喘证，证属肝郁化火，肺热炽盛。治宜疏肝清肺利水，处方：柴胡、前胡各10 g，赤芍、白芍各18 g，青皮、陈皮各10 g，姜竹茹9 g，姜半夏9 g，瓜蒌 12 g，枳壳、枳实各 12 g，车前草 20 g，猪苓、茯苓各24 g，黄芩15 g。7剂，水煎服。二诊：服药7剂后，咳喘明显缓解，面浮尽退。守方14剂。三诊：咳喘基本缓解，无明显浮肿，前方加玉屏风散、六君子汤及杜仲、狗脊之品，培补肺脾肾以巩固疗效。

按 平素肝气郁结患者，由于气机不畅也可影响肺的宣肃功能而使水饮停聚，上迫为喘，外溢为肿，且气机不畅最易郁而化火，此型常见于慢支伴急性感染。本例患者咳喘气急、痰黄，伴胸闷、口苦心烦，面潮红、大便干结乃一派肝郁化火之象，采用大柴胡汤加味，并重用黄芩以疏肝清肺，理气化饮;再与活血利水之剂合用，使喘肿得以明显的缓解。

4 讨论

咳嗽是肺系疾病的主要症状，但其他脏腑也可引起。早在《黄帝内经》就有“肝咳”“心咳”之说，《素问·咳论》曰：“肝咳之状，咳则两胁下痛……心咳之状，则心痛，喉中介介如梗状。”《灵枢·经脉》曰：“其支者，复从肝别贯膈，上注肺。”因此肝脏患病可累及于肺。从五行关系讲，肝属木，肺属金，在正常情况下，肺气主降，有制约肝气、肝火上升的作用;肺主肃降，而肝主升发，两者相互制约、相互协调，则气机升降正常。肝气郁结，失其升发疏泄功能，就会影响肺的宣降功能，使肺气上逆而至咳嗽，因此利用疏肝理气之法治疗此类咳嗽，往往能取得较好效果。

明代王纶《明医杂著·卷二·咳嗽》曰：“咳谓有声，肺气伤而不清;嗽谓有痰，脾湿动而生痰。咳嗽者，因伤肺气而动脾湿也。病本虽分六气五脏之殊，而其要皆主于肺。盖肺主气而声出也。”治法须分新久虚实。新病风寒则散之，火热则清之，湿热则泻之;久病便属虚属郁，气虚则补气，血虚则补血，兼郁则开郁，滋之、润之、敛之，治虚之法也。所以，咳嗽的治疗必须在治本的基础上，着重调理肝脏，兼顾其他脏腑，才能标本兼顾，获得整体调治之功。至于药物的选择，尚需下功夫学习，以获取更好的疗效，达到阴阳平衡，维护脏腑正常功能的目的。

［1］田德禄.中医内科学［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

［2］叶天士.临证指南医案［M］.北京：人民卫生出版社，2006.

1001－6910(2012)09－0044－02

R256.11

B

10.3969/j.issn.1001 －6910.2012.09.023

2012－06－09(编辑 马 虹)

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