中西医结合外科治疗肝硬化及其并发症的发展和前景

2012-01-23屈振亮综述崔乃强审校

中国中西医结合外科杂志 2012年2期

屈振亮综述崔乃强审校

肝硬化是我国一种常见的慢性肝病，人群发病率为17.1/10万，肝硬化的并发症又是导致肝病患者死亡的重要原因之一。各种原因引起肝细胞弥漫性损害、肝细胞变性坏死、纤维组织再生形成假小叶，是肝硬化的主要病理基础，临床上以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，可有多系统受累，后期常并发消化道出血、原发性肝癌（肝癌）、肝性脑病、继发感染等严重并发症。肝硬化多发生在青壮年男性，既给人们群众的身体健康带来危害，又给国家带来了沉重的经济负担，据估计，我国每年因慢性乙肝、肝硬化、肝癌而造成的直接经济损失达9000 亿元人民币[1]。因此我国政府一直把肝病防治工作作为卫生工作的重点，通过多年努力，我国在肝硬化的基础研究和临床治疗方面均取得了巨大的进步，特别是中西医结合被广泛应用于肝硬化及其并发症的临床治疗和研究领域中，并在许多方面显示出了独特的优势和特色[2]。

中西医结合外科既是中西医结合临床的组成部分，亦属外科学的重要分支学科，是以现代医学为基础，继承和发扬祖国传统医学的特色和优势而发展起来的一门学科。中西医结合外科并非传统意义上的中医外科基础上吸收接纳西医的理论和技术，而应是以不断发展着的现代医学基础理论和技术体系为基础，接纳和传承祖国医学的诊疗特点和宝贵经验，进而形成的集中、西医学在治疗外科疾病方面的优势，相互融合、取长补短，独特的外科学新体系。大量临床实践证实，中西医结合外科治疗腹部外科疾病的疗效优于单一的西医治疗，包括一些外科危重疾病如重症急性胰腺炎、重症胆管炎等的治疗，疗效显著。中西医结合外科治疗肝硬化及其并发症的效果同样优于西医外科，应用前景广阔。

1 中医对肝硬化病机的认识

古代医书中没有肝硬化这个病名，肝硬化属祖国医学“胁痛”、“积聚”、“鼓胀”等病证。病机多因湿热邪毒羁留、正气亏虚、脏腑失和，而致气滞、血瘀，气血运行不畅，肝脾肾三脏功能失调。脏腑经络气血瘀滞、水液代谢紊乱所致水裹、气结、血瘀于腹内终成积聚、鼓胀。现代中医理论认为[3]，肝硬化为一慢性发病过程，是因肝体硬化导致肝用不及，肝用不及又加剧肝体硬化，可见体用失调是肝硬化发病的主要矛盾点。

1.1 疫毒感染致湿热内蕴是肝硬化的主要病机疫毒羁留体内不清，蕴久化热，必伤正气。湿热蕴积肝胆，肝失疏泄，气机不畅；“恶血”藏之于肝，使体阴之脏因之而变硬，用阳之脏因之而衰退，因此湿热蕴毒是肝硬化发病之标。

1.2 肝阴脾阳亏虚是肝硬化发病之本肝炎病毒、酒精或免疫等因素引起肝体硬化的根本原因在于肝阴脾阳亏虚。肝阴虚则邪毒排泄不畅，肝郁化热而致肝胆湿热；脾阳虚则清阳不足、浊阴排泄不力，水湿内聚，更易蕴湿生热。

1.3 饮食不节、情志内伤又能加重病情，使病情迁延不愈饮食不节可伤肝困脾，致肝郁脾虚或肝胆湿热、气滞血瘀而加重肝硬化病情。情志过激易致脏器损伤，怒郁伤肝，忧思伤脾，致肝失疏泄、气机不调，脾失健运、升降失调，因此情志内伤易使病情迁延。

可见，肝硬化的基本病机仍为毒、瘀、虚，“邪毒”性多“湿热”，“湿热”久蕴致“虚”致“瘀”，“虚”则气血不畅成“瘀”，“瘀”是其病理产物。

2 肝硬化证候特点

肝硬化征候复杂，分型标准尚未统一。不同学者提出了不同的征候分型，其中瘀证见于肝硬化的各个证型之中，血瘀证是肝硬化最常见的兼杂症，瘀血阻络是目前普遍认同的肝硬化的病理基础。1993年中国中西医结合学会消化系疾病专业委员会制定了肝硬化中医辨证标准[4]，将肝硬化分为肝气郁结证（含肝胃不和、肝脾不调）、脾虚湿盛证、湿热内蕴证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证及血瘀证六型，且各证可以相兼。近年来，不少学者通过研究对肝硬化的证候分型作了补充和更新，进一步发展和完善了肝硬化的证候学理论。该专业委员会于2003年重庆会议上制定的肝硬化中西医结合诊治方案中，将肝硬化的中医证型修订为肝气郁结证、水湿内阻证、湿热蕴结证、肝肾阴虚证、脾肾阳虚证和瘀血阻络证，同时确定了证型的鉴定标准[5]。一些研究揭示[6]，肝硬化的证型随疾病的进展不同而表现出不同的演变规律。气滞湿阻一般见于肝硬化的代偿期，以肝气郁结证、湿热内蕴证为主；而肝脾血瘀、肝肾阴虚、脾肾阳虚常见于肝硬化失代偿期。整个病理过程也体现了由实至虚的过程，即早期邪气亢盛而正气未衰；进而出现有虚有实，但是正虚不显，邪实不盛；晚期体现出正气虚弱，邪气嚣张，邪实而正衰。

肝硬化病因不同，病理过程不一致，当出现各种并发症时则表现出不同的证候特点，正确辨别这些征候特点有助于肝硬化及其并发症的辨证施治。

3 肝硬化主要并发症的中西医结合治疗

肝硬化腹水、门静脉高压症、上消化道大出血以及肝癌等，是肝硬化失代偿期主要的并发症，除肝硬化腹水主要由内科治疗外，其他均需外科治疗，特别是近年来中西医结合外科治疗肝硬化并发症方面取得了满意的疗效。

3.1 中西医结合治疗门静脉高压症肝硬化形成过程中表现出来的不同证型征候都属标证，其主要病本在肝。中医认为门静脉高压症的病机主要与肝脾肾三脏功能失调有关，肝络阻塞、气滞血瘀是门静脉高压症病机的本质，因此治肝是根本，活血化淤、行气通络是常用的辨证施治方法。门静脉高压症的中医辨证论治需要明辨正邪虚实、标本同治，祛邪以解毒化湿、行气、活血、逐水为主，扶正则宜调肝、健脾、养肾；本虚（肝脾肾气阴不足）只能缓图，标实（气滞、湿热、痰阻、血瘀）必须急治；挟正以祛邪，祛邪才能扶正，补中寓攻，静中寓动。因此，临床上常用的活血化瘀法、补气扶正法、疏肝健脾法、滋补肝肾法等治法都表现出了良好的效果。采用中西医结合治疗肝硬化门静脉高压症时，除治肝为主、攻补兼施外，还应化瘀为先、补脾运中、分期论治，辨证与辨病相结合的原则指导临床治疗[7]。

大量的临床实践和研究证实，中西医结合治疗门静脉高压症显示出了优良的疗效，特别是在抑制肝纤维化、改善肝功能、降低门静脉压力、控制腹水等方面，较单纯西医治疗疗效显著。为此，中国中西医结合学会消化病专业委员会先后制定了《肝硬化中西医结合诊疗方案》和《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》[8]。这两个治疗指南的制定，既是多年来中西医结合治疗肝硬化门静脉高压症成功经验的集中体现，又进一步规范了诊疗流程，特别使中医辨证施治更加规范，有利于中医药科研的开展和临床治疗效果的提高。

早期抑制肝纤维化、改善肝脏功能、纠正低蛋白血症、减轻门静脉高压症状、改善患者全身症状等方面，是中医西结合内科治疗肝硬化门静脉高压症的主要优势。但肝硬化失代偿期出现的主要并发症，如肝癌、门静脉高压症并发的大出血和严重脾功能亢进等，则往往需要中西医结合外科治疗，且实践也证实中西医结合外科治疗的优越性。

3.2 中西医结合外科治疗食道、胃底静脉曲张破裂出血(EGVB) 肝硬化、门静脉高压症最紧急的危重并发症是EGVB，也是引起患者死亡的主要原因之一。40%的代偿期肝硬化患者合并有食道静脉曲张，曲张静脉出血风险与曲张静脉团大小有关，中度以上的静脉曲张中，40%的患者最终发生EGVB，其中又有约40%～70%的患者因首次出血死亡。一旦发生大出血，有约30%～40%的患者在6 周内发生再次大出血，再次大出血的死亡率将近20%。临床上，EGVB属内科急诊，主要通过内科药物治疗或三腔管压迫止血。内镜下注射硬化剂或套扎曲张静脉团也是常用的止血方法，但限于食道静脉曲张的患者，且在10%～20%的患者中引起严重的并发症，总的死亡率达到2%。尽管80%的EGVB 患者经内科治疗可以控制出血，但仍有20%的患者内科治疗后出血不能控制，而且近2/3 的患者在1～2年内发生再次大出血，特别是胃底静脉曲张破裂出血时，内镜治疗很难凑效，这时往往需要外科手术治疗来挽救患者的生命。

外科治疗门静脉高压症始于19 世纪后期，开始采用分流术降低门静脉压力，减少出血，但远期的进行性肝功能衰竭、肝性脑病的发生，使得这种方法受到质疑。20世纪70～80年代间，断流术开始用于门静脉高压引起出血的治疗，因其急诊控制出血效果好、肝功能损害轻、肝性脑病发生率低而得以广泛应用。但同期内镜技术也开始广泛应用于控制出血并取得成功，在很大程度上取代了外科手术。90年代起肝移植和经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）用于门静脉高压症的治疗，是外科治疗手段的主要进展。

3.2.1 TIPS 目前应用较广泛的一种降低门静脉压力的方法，能明显降低再出血的风险，却能增加肝性脑病的发生率，而且TIPS 治疗后引起支狭窄和堵塞的缺点，故更适用于内科治疗不能控制出血而又备行肝移植的患者。

3.2.2 分流术包括全分流术和选择性分流术。我国已放弃传统门-腔静脉全分流术，主张“限制性门腔”、脾肾、脾腔、肠腔等较小口径的分流术。远端脾肾静脉分流术（DSRS）是临床应用较广的一类选择性分流术，90%的EGVB 出血能达到控制，而且90%的入肝门静脉血得以维持，对日后肝移植的操作影响较小，故国外应用较多。但其手术操作复杂，适应症选择严格，在我国开展较少。在我国，有人主张操作相对简单的近端脾肾静脉分流术，适应症选择较广，术后再出血率及肝性脑病发生率也低。

3.2.3 断流术因手术操作简单、止血效果确切、术后肝功能衰竭和肝性脑病发生率低等优点而成为我国治疗肝硬化门静脉高压症EGVB的主要方法，但术后再出血率高是其主要缺点。另外，断流术易导致腹腔内广泛粘连、门静脉系统易形成血栓，均影响日后肝移植的进行，甚至使患者失去肝移植条件。在欧美国家很少主张施行该手术，但在我国已经成为治疗EGVB的主流术式。目前断流术式有许多改进，最早提倡彻底断流（Sugiura手术），后逐渐倡导贲门周围血管离断术、选择性断流术等，减少了断流术后引起的严重并发症。

3.2.4 肝移植理论上讲，肝移植是治疗肝硬化门静脉高压症最理想的方法，可以达到标本兼治的效果，但供肝来源紧张、费用昂贵、终身免疫治疗等缺点使得肝移植在临床实际应用中受到限制。目前肝移植的主要适应症并非EGVB，而是终末期肝病病人。并非所有的肝硬化病人均需要肝移植治疗，Child-Pugh A、B 级的病人即使合并大出血，也非肝移植指证，而Child-Pugh C 级是肝移植的绝对指证。目前，终末期肝病评分系统（MELD）的建立，进一步规范了肝移植指证的选定、供肝的合理分配、乃至肝移植工作的有序开展。

3.2.5 中医辨证治疗 EGVB 属中医血证范畴[9]，病机概括为火盛和气虚两方面，常因黄疸、胁痛、鼓胀迁延不愈，加之外邪侵袭，而致肝火犯胃，瘀热内阻，迫血妄行；脾气虚弱，统血失常，血不循经，血溢于脉外而致呕血或便血。辨证分型大致有热（胃热、血热、湿热、肝火犯胃）、虚（脾气虚、胃阴虚、脾胃虚寒、气阴两虚、气衰血脱）、瘀（血瘀、瘀血阻络、气滞血瘀等）。中医治疗原则是止血补血、清热泻火、补气摄血。大量临床实践及研究证实，不论是单味中药，还是专方，对EGVB 的疗效是肯定的。中药及其提取物在止血、活血、降低门静脉压力、缩短凝血时间、降低毛细血管通透性等方面，均显示出确切疗效。如今，中药给药途径多样，不但可口服、静脉给药，也可内镜下喷洒、作为硬化剂注射、中药洗胃等，均能起到积极的止血功能。中医药治疗肝硬化门静脉高压症伴发的EGVB已显现出明显的优势及潜在的价值，许多研究表明中医药治疗可使部分早期肝硬化逆转，在一定程度上可预防门静脉高压引起的大出血的发生。

3.2.6 中西医结合外科治疗肝硬化、门静脉高压症并发EGVB 的中西医结合外科治疗理念在于外科手术治疗基础上的中医辨证施治，包括止血中药的局部应用、服用通里攻下中药清理消化道积血以防止或减少肝性脑病的发生、降低门静脉压力中药的使用等诸方面。临床实践表明，中西医结合外科治疗肝硬化门静脉高压症伴发的EGVB疗效确切，应用前景广阔。

3.3 中西医结合外科治疗肝癌肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，在我国发病率和死亡率位列各类肿瘤的第三位，而且肝癌多发于中壮年男性，严重威胁着人民群众的身体健康。在我国，肝炎病毒（HBV、HCV）感染是肝癌发生最主要的原因，其中又以HBV 感染最常见。慢性乙型肝炎-肝硬化-肝癌是HBV 感染后肝脏的主要病理过程，临床上85%肝癌发生在肝硬化基础上。我国是肝癌高发区，同时我国开展肝癌研究的时间较久，经过半个多世纪的努力，我国在肝癌基础研究及临床治疗方面均取得了长足进步，特别是随着各种肝癌治疗新技术的开展及新药物的开发使用，使得肝癌治疗手段多样化，由最初的单一手术治疗发展到手术、放疗、化疗、介入、免疫、生物治疗以及中医药治疗等多种方法联合治疗，进一步提高了肝癌的疗效。

中医最早在《难经》中就有关于肝癌的记载。肝癌属中医肝积、积聚、鼓胀、黄疸等范畴[10]，临床上常分为六型：肝郁气滞、气虚血瘀、脾虚湿困、肝胆湿热、肝肾阴虚和气阴两虚。病机上多认为肝癌是由肝气郁结、气滞血瘀、气血不畅、血行受阻等因素日积月累而成；也有人认为肝癌系脾胃病所致，多因正气不足、邪气居留致脾虚致病，表现为本虚标实，脾虚症是肝癌常见的表现。热毒也是肝癌常见病机之一，邪毒、郁火、痰饮热毒等在一定条件下相互聚积而成肝积。根据中医“正虚致癌”、“肝体阴而用阳”、“肝肾同源”以及“肾为先天之本”等理论，提出“肝肾阴虚”是肝癌发病基础的假说。随着对肝癌病机认识的深入，认为正气虚损是原发性肝癌发生发展的内在因素，癌毒内生是原发性肝癌发生发展的病理基础。

中医药对肝癌的治疗可以概括为整体治疗和局部治疗两个方面，整体治疗包括辨证施治和辨病施治，局部治疗包括体内局部治疗和体外局部治疗。长期的临床实践证明，在中医理论指导下的辨证施治对于肝癌的治疗具有肯定的疗效，辨证施治常用的治疗方法包括扶正固本、活血化瘀、软坚散结和清热解毒，而健脾理气法又是治本之法。辨病施治也是前肝癌治疗中常采用的措施，主要包括两方面的内容：一是以单方治疗肝癌，而并不讲究肝癌的证型如何；二是以单味中药或其提取物（有效成分）专门用于治疗肝癌。体内局部治疗主要指中药经肝动脉介入治疗；而体外治疗主要是用中药外敷以缓解晚期肿瘤患者的疼痛，减轻局部症状，提高生活质量和延长生存期，在临床上应用较广泛。

中西医结合是我国的特色和优势，我国从上世纪50年代就开展了中西医结合防治肝癌的研究，已经取得了很大成就[11]。但与现代医学相比，中西医结合治疗肝癌还处于从属地位，临床治疗的多属中晚期肝癌，或者参与术后辅助治疗，常见的治疗方法有中药配合全身化疗、放疗、免疫治疗和生物治疗等，中药经肝动脉的介入治疗、腹腔化疗、瘤体内注射等也陆续开展。我国目前提及的中西医结合治疗均属中西医结合内科治疗范畴，更多的是配合西医的外科手术、介入治疗和放化疗等，而非实际意义上的中西医结合外科治疗。

中西医结合外科治疗肝癌仍倡导以手术治理为主、其他综合治疗为辅的原则。尽管在上世纪50年代我国已经开展规则性肝切除，但由于我国肝癌患者常合并严重的肝硬化、晚期病例多、术后易复发等因素，导致我国肝癌治疗缺乏统一规范。在国内一些医疗机构，肝癌治疗选择极不规范，应该手术的病例被选择介入治疗或其他治疗，而不适合手术的病例又被手术切除。为此，我国在2009年首次制定了《原发性肝癌规范化诊治的专家共识》[12]，以期规范肝癌治疗标准，但从目前临床实际情况看，效果并不乐观。

3.3.1 肝癌的外科治疗肝癌的外科治疗包括肝切除和肝移植，随着对肝脏解剖、病理生理、细胞功能的深入研究以及多个肝功能评价体系的建立，肝癌外科治疗的适应症选择更加科学规范，肝癌外科治疗的效果更加明显，安全性更高，迄今外科治疗仍然是安全有效的首选治疗。

3.3.2 肝癌的非手术治疗肝癌非手术治疗方法众多，包括各种介入治疗、化疗、放疗、生物治疗、中医中药治疗等，是目前肝癌治疗多样化的根本原因所在。射频或微波消融、肝动脉插管化疗（TACE）是肝癌非手术治疗的首选，消融可以达到根治小肝癌的目的，而TACE既能用于发现早期病灶或多发病灶，又能减小肿瘤体积以利二期手术切除，TACE联合中药灌注化疗是中西医结合治疗肝癌的一个典范，效果明显优于单纯西药栓塞化疗。

由此可见，中医药治疗肝癌历史虽长，却一直处于从属地位；经过半个多世纪的努力，肝癌外科治疗方法不断进步，但对中晚期肝癌疗效不确切；中西医结合外科在治疗肝癌方面既能局部切除治疗，更能整体调理机体，取中西两法之长处，补二者之不足，相得益彰，必将提高肝癌治疗效果。

3.4 中西医结合外科治疗脾功能亢进症脾功能亢进症（脾亢）是肝硬化失代偿期主要的并发症，临床表现为脾肿大、血细胞减少和贫血等，因血小板减少、静脉曲张而致反复出血，治疗上主要选择脾切除、脾动脉栓塞术和脾消融。脾亢属中医癓瘕、积症、痞块等范畴[13]，主要成因是正气亏虚，脏腑失和，肝气郁结，湿热痰浊，气滞血瘀停聚日久，结聚痹塞而成。正虚血瘀、虚实夹杂为病机特点，临床常分为肝郁脾盛、气滞血阻、气结血瘀、正虚瘀结等型，主要治则为补虚化瘀。中西医结合外科治疗脾亢的常用方法有：（1）脾切除术：不论是开腹脾切除，还是腹腔镜下脾切除，都是治疗脾功能亢进的根本方法，附加门奇断流或门体分流术也是治疗门静脉高压症伴发EGVB 的常用方法。脾切除围手术期给予益气健脾活血中药能明显改善肝功能、减轻门静脉高压、早期促进肠功能恢复、显著减少术后各类并发症（如术后门脉系统血栓形成、预防和控制感染等）的发生[14]。（2）脾部分栓塞术（PSE）：对于肝功能Child-Pugh C级，或全身状况差不能耐受手术的患者，PSE 是治疗脾亢的补充办法。但由于PSE术后并发症多、脾亢复发率高、远期疗效不确定等缺点，临床应用受到限制。有报道采用PSE 结合益气健脾活血中药治疗脾亢，效果好于单纯PSE 治疗[15]。（3）脾脏消融治疗：是近几年开展起来的治疗脾亢的新技术，临床报道逐渐增多，但仅限于少数几家医疗机构。由于开展时间短，远期疗效尚难评估。

总之，中西医结合外科治疗肝硬化及其并发症既有理论基础，又有临床实践经验，是值得深入探索的一条途径。同时我们也必须清醒地认识到目前中西医结合存在的不足，即基础研究薄弱、中医辨证及疗效评价缺乏客观标准、对高层次主西医结合的认识不足等。迄今仍有学者简单地将中药加西医治疗认为是中西医结合，将中药加手术治疗认为是中西医结合外科，这些是对中西医结合最肤浅的认识。只有深入领会中西医结合的内涵，从细胞、分子水平探索中西医结合的途径，是实现高层次中西医结合外科发展的必经之路。

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