肾结石手术中解剖异常37例

浙江省开化县中医院泌尿外科（开化324300） 张晓群，吴赵兴，汪瑞峰，赵冯俊

我院2000年—2010年共施行肾结石手术138例，术中发现解剖异常37例，现报告如下。

1 临床资料

本组37 例,男27 例,女10 例；年龄17～69 岁,平均38岁。病程3～12年，平均6年。病变位于右侧22例,左侧8例，双肾结石7例。术前均经B超，腹部平片和静脉尿路造影检查，18例行逆行肾盂造影，3例行螺旋CT尿路造影，3例行磁共振尿路成像检查。其中13 例为单纯鹿角状或铸状结石, 21 例为多发性肾内结石, 3 例为肾下极结石。提示23例存在肾盂输尿管交界处（ureteropelvic junction，UPJ）狭窄，3例肾旋转不良，2例双肾盂。均有不同程度肾积水, 3例肾功能异常。27 例有体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）史。

2 手术方法

经患侧第12肋切口或肋下切口，游离肾、输尿管上段,解剖出肾盂。伴UPJ 狭窄者行肾盂切开取石术加UPJ 狭窄成形术19 例，肾盂、肾下极联合切开取石加UPJ 狭窄成形术3例。伴UPJ 处异位动脉压迫梗阻者行肾盂切开取石加肾盂离断移位至异位动脉前方肾盂成形术6 例。肾旋转不全伴肾盂输尿管交界处梗阻者行肾盂切开取石加UPJ 狭窄成形术4 例。输尿管肾盂高位入口者行肾盂切开取石加肾盂瓣输尿管成形术2例。不完全性重复肾、输尿管者行下肾盂切开取石加下半肾输尿管下移整形术2 例。肾盏憩室结石者行肾部分切除术1例。伴脓肾3例，取尽结石，用导管生理盐水反复冲洗肾盂内小结石、碎石、血凝块等。如怀疑结石残留，术中B 超或X 线明确结石位置，继续取石。探查无结石残留，解剖异常处理后，在输尿管内留置双J管内引流，肾周置多侧孔胶管引流。术后常规使用抗生素，观察至无出血和漏尿，拔除引流管，30 d 拔除双J 管。术后4 周起残石行ESWL治疗。

3 结果

37 例术后血尿2～5 d 消失。2 例术后出现持续血尿，考虑术前脓肾感染控制不理想、继发性感染所引起，给予加强止血及抗感染治疗4～5 d，血尿逐渐停止。3例漏尿2～5 d逐渐停止。复查B超、腹部平片或静脉尿路造影，随访0.5～7.0年，平均4.5年。34例肾盂输尿管通畅，肾积水改善；2例肾积水稍有改善；3例肾功能异常者，术后肾功能均有不同程度改善。3 例结石残留、6 例结石复发，5 例经ESWL 治愈，4例目前仍在治疗中。

4 讨论

解剖异常引起的上尿路梗阻，是诱发肾结石形成的主要局部因素。UPJ狭窄、肾输尿管畸形、肾盏憩室和马蹄肾等，是常见的解剖异常，肾旋转不良较少见。 此外，肾内型肾盂及肾盏颈狭窄可引起尿液滞留，诱发肾结石的形成[1]。UPJ梗阻分为机械性梗阻和动力性梗阻。解剖异常术前诊断依赖影像学检查[2]。本组病例术前发现28例合并解剖异常，9例术中发现。其中，单侧肾结石伴解剖异常30例，提示该类病例要多注意是否合并解剖异常。

开放性手术处理肾结石合并解剖异常，仍有重要的应用价值。手术取净结石后处理解剖异常，解除梗阻。合并UPJ 梗阻时，机械性梗阻要将肾盂剪裁后移至异位动脉前方，动力性梗阻要剪除UPJ 狭窄段，行肾盂成形术。合并肾旋转不良，行肾反向固定、肾盂成形术。合并输尿管肾盂高位入口，行肾盂瓣输尿管成形术。合并先天性不完全性重复肾、输尿管畸形，如下半肾功能好，附加下半肾输尿管下移整形术，保持下半肾盂尿流通畅[3]。肾盏憩室是肾盂肾盏周围的囊性空洞，可行肾部分切除术。解剖异常术中未有效处理，是肾结石复发的主要局部因素。本组术后6例肾结石复发，2 例为肾旋转不良，1 例为双肾盂，静脉尿路造影显示梗阻未完全解除。

[1]中华医学会泌尿外科学分会泌尿系结石学组.泌尿系结石诊断治疗指南[S]. 泌尿外科杂志,（电子版）2010,2(4):56-57.

[2]鞠文，彭世波，杨军，等.逆行尿路造影在现代影像学中对肾盂输尿管连接部梗阻的诊断价值(附55 例报告) [J]. 临床泌尿外科杂志，2007，22(11)：833-834.

[3]文建国.小儿泌尿外科手术图解[M]. 郑州:郑州大学出版社,2006:107-112.