谢慧副教授和肝法治疗肝咳的临床体会

张锋 夏慧 王林林

谢慧，女，副教授，四川省中医院耳鼻喉科副主任，成都中医药大学硕士生导师。继承全国名老中医熊大经教授的学术思想和经验，结合自己的临床心得，擅长于针(包括针灸、小针刀)药并用治疗耳鼻咽喉科急、慢性鼻炎、鼻窦炎、咳嗽，耳鸣耳聋、眩晕、嗓音疾病等。笔者随师临证一年多来，颇有感受，特将老师柔肝法治疗肝咳的临床体会与同道一起分享。

对于咳嗽之病因，《素问·咳论》论曰：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”[1]指出外邪从皮毛侵肺，内邪从胃上侵肺，为咳嗽形成之主因。故张子和在其所著《儒门事亲·嗽分六气毋拘以寒说》[2]中，历举《黄帝内经》所述各淫引起之咳嗽症状以为证。喻嘉言在《医门法律·咳嗽门》亦谓：“六气主病，风、寒、热、暑、湿、燥皆能乘肺，皆能致咳。”[3]至于咳嗽之内因，咳论除指出寒饮入肺为肺咳外，复指出“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”1一般医家对于咳嗽之病因探索，多以外感内伤为两大纲，如明戴思恭《秘传证治要诀·诸嗽门》谓：“咳嗽为病，有自外而入者，有自内而发者，风寒暑湿，外也；七情饥饱，内有所伤，则邪气上逆，肺为气出入之道，故五脏之邪上蒸于肺而为咳，此自内而发者也。然风寒暑湿有不为嗽者，盖所感者重，径伤脏腑，不留于皮毛；七情饥饱之嗽，久而复见。”[4]张景岳说“以余观之，则咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，二曰内伤，而尽之矣。”[5]关于咳嗽之病机，医家论著颇多，其中以唐步祺的论述尤为精辟，其《咳嗽之辨证论治》指出“咳症虽多，无非肺病”，“肺为气之主，诸气上逆于肺则呛而咳，是咳嗽不止于肺而亦不离于肺也”[6]。此为咳嗽病机病理之概略，各种并发症俱由此而引起，是为辨证论治所当首先留意的。

对于咳嗽之分类，至隋巢元方《诸病源候论》[7]，唐孙思邈《急备千金要方》[8]俱谓咳有十种：即风咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、肾咳、胆咳及厥阴咳。清代沈金鳌论嗽[9]，更分为十六种：即风嗽、寒嗽、热嗽、湿嗽、郁嗽、劳嗽、食积嗽、酒嗽、气嗽、痰嗽、干嗽、血嗽、久嗽、火嗽、夜嗽、天行嗽，虽搜罗颇为详备。

肝主藏血，为多血之脏，常苦血郁气滞，需赖清阳调配和谐，始能条达舒畅，促进血行，帮助消化。如其清阳伏郁，常病气逆郁滞，反辱肺金而咳。抑或阴虚血郁火旺，亦能伤灼肺金而为咳，此即通称肝木横逆、木火乘金而伤及肺脏之症。咳论谓：“肝咳之状，咳而两胁下痛，甚则不可以转，转则两胁下满。”[1]以两胁为肝肺交接之处，故肝咳常有此状。临床上常兼有易怒、易恐、头眩、心悸、口苦、咽干及寒热往来诸症状，而脉则大都弦微沉涩，是皆由于肝虚，或阳或阴不足，以致气血凝滞瘀郁，故常咳唾引痛。

肝咳常分三型，肝阳不足、肝阴不足、肝咳久久不愈，移于胆。肝阳不足证见腰胁胀痛，足膝时冷，咳嗽则夜间痰水更多，气逆而恶寒，舌质淡红，苔白滑，脉微细而弦，宜温肝利肺；肝阴不足，则肝火上逆，乘肺而咳嗽者自觉气逆于喉间，频发阵咳，动辄烦躁易怒，面赤唇红，口干口苦，声音洪大，咳嗽吐黄痰，有时痰梗于喉中，不易咳出，咳是引两胁作痛，甚至发呕，有时干咳无痰，口中少津液，舌质红，苔清白而干燥，脉见紧数或弦数，法当滋肝、降火、润肺。肝咳久久不愈，则移于胆，胆者，肝之腑也，胆属相火，为大热症，咳论谓：“肝咳不已，则胆受之，胆咳之状，咳呕胆汁。”[1]如咳嗽而呕出胆汁，口苦，小便短赤，心烦躁，则当清胆利咳。

病案举隅：

舒某某,男,38岁。就诊时间：2012年3月19日。

患者反复咳嗽5+年，咳少量黄白黏痰，咽喉干痒，咳嗽频频，难以自止，无恶寒发热，纳眠差，二便调，舌尖红，苔黄厚腻，脉微弦。患者体型偏瘦，先后服用止咳化痰的中、西药(具体不详)效果不佳。检查：咽后壁淋巴滤泡增生，咽腔黏膜充血。

辨证为木火刑金，肺失宣降。治以柔肝理气，健脾肃肺。处方：柴胡10g、牡丹皮10 g、乌梅10g、茜草10g、桔梗20g、防风10g、黄芪20g、紫苏梗10g、广藿香10g、五味子10g、茯苓20g、炒白术10g。连服4剂，复诊时咳嗽大减。

方药分析：

患者反复咳嗽5年余，先后服用大量止咳化痰中药，病情未见好转，结合舌脉要考虑肝咳。患者素体瘦小，脾胃不足，加之反复咳嗽，心情抑郁，肝郁乘脾，故脾虚，后天之本生化乏源，肝血不能化生，肝气不能上升，肺肃降不足，肺气上逆为咳。此证属肝咳范畴，其标在肺，其本在肝，根据治病求本的精神，法当清肝宁肺，使肝火受挫，火不刑金而肺得安宁，咳止。药取乌梅、五味子合用等敛肝滋阴，丹皮以凉肝血，柴胡、防风、苏梗性味凉润而能疏肝理气，黄芪、茯苓、白术药等健脾治肝。

临床体会：

中医治疗疾病强调的是辨证论治，辩证的准确性是疗效的关键。《素问·咳论》“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，临床上咳嗽病机繁多，肝咳为其中之一，肝咳又分三型，即肝阳不足、肝阴不足、肝咳久久不愈，则移于胆。临床上见咳嗽，应充分收集资料，当审症求因，辨证准确方可达到药到病处。尤其遇到咳嗽日久，长期服用止咳化痰药者，更应该考虑到“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。

如上所述，每当咳嗽发作，都会影响人体生理机能，而发生一系列的病理变化，表现为多种多样的症状。对之进行诊断，主要是运用四诊八纲的方法原则，掌握全部症状的属性，并结合各自的病因，切不可见咳止咳，见痰化痰，凑集多种化痰止咳之药下大包围，更不可初咳即用止涩，邪盛即用大补，斯皆治疗咳嗽病证之要则。

以上是笔者跟随谢慧副教授临证的一点心得，实乃谢慧副教授的沧海一粟。

[1] 王洪图主编 . 内经讲义. 北京：人民卫生出版社，2002. 182.

[2] 徐江雁主编. 张子和医学全书.北京：中国中医药出版社，2006. 55.

[3] (清)喻嘉言著.丁侃校注. 医门法律.北京：中国中医药科技出版社，2011. 206.

[4] (明)戴原礼著. 秘传证治要诀. 北京：人民卫生出版社，2006. 68.

[5] (明)张介滨著. 景岳全书. 北京：中国中医药出版社，1996. 230

[6] 唐步祺主编. 咳嗽之辩证论治[M].四川：四川出版集团巴蜀书社，2005.144.

[7] (隋)巢元方著. 诸病源候论. 北京：中国医药科技出版社，2011. 158.

[8] (唐)孙思邈著. 急备千金要方. 北京：中国医药科技出版社，2011. 254.

[9] 田思胜主编. 沈金鳌医学全书. 北京：中国中医药出版社，1999. 473.