显微外科治疗侧脑室肿瘤临床分析

胡成旺

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科 南阳 473058

显微外科治疗侧脑室肿瘤临床分析

胡成旺

南阳医学高等专科学校第一附属医院神经外科 南阳 473058

目的总结显微手术治疗侧脑室肿瘤的手术策略，以提高侧脑室肿瘤的手术全切率，减少术后并发症，改善手术预后。方法回顾分析2005-08—2011-08我院神经外科32例侧脑室肿瘤患者的临床特征、显微手术治疗经验及术后并发症的防治。结果手术全切22例，次全切6例，大部分切除4例，无手术死亡。结论侧脑室肿瘤的病理性质大多为良性或低度恶性，其性质与病人年龄、肿瘤部位有关。选择适宜的手术入路，显微手术切除侧脑室肿瘤，可获得良好的手术效果。

脑肿瘤；侧脑室；显微手术

侧脑室肿瘤的发病率较低，占颅内肿瘤的0.75%～2.8%［1］，大多数是良性或低度恶性，肿瘤位置深在，与周围组织结构关系密切，手术风险大，术后并发症、手术致残率和病死率均高。现将我院自2005-08—2011-08收治的侧脑室肿瘤32例，显微手术切除肿瘤，获得满意效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共32例，男14例，女18例；年龄12～69岁，平均35岁；病史1～39个月，平均4个月。临床表现：头痛、头晕、恶心、呕吐等颅内高压症状22例，视力障碍9例，肢体运动障碍7例，癫发作6例，偏盲5例，患者无临床症状，体检时发现2例。影像学检查：所有病例患者术前均行CT和MRI检查，显示病灶完全位于脑室内18例，由脑室壁周围突向脑室内14例，伴有脑积水13例；肿瘤部位：侧脑室三角区14例，额角9例，体部5例，枕角4例；实质性肿瘤17例，合并囊变、坏死9例，合并钙化4例，单纯囊性变1例。肿瘤直径3.0～6.0 cm。

1.2 手术方法 本组所有患者均行全身麻醉，显微镜下操作。依据术前神经影像学资料结果、瘤体大小、位置、与周围结构关系及肿瘤血供等情况，进行手术设计，避开重要的功能区和粗大的皮层引流静脉选择最佳手术入路，采用经顶枕皮质入路14例，经纵裂－胼胝体前部入路10例，经额叶皮质造瘘入路6例，经颞中回皮层入路2例。术前合并脑积水，行侧脑室穿刺降低颅内压，沿脑沟或非功能区皮质电灼进入脑室，探查肿瘤大小、基底、肿瘤血供及脑室周边结构，结合术前影像资料决定是先整块切除或是先分块切除，手术的目的是显露室间孔和打通脑脊液循环通路。术毕常规留置脑室外引流管，根据引流情况决定引流管保留的时间。

2 结果

手术全切肿瘤22例，占68.8%；次全切6例，占18.8%；大部分切除4例，占12.5%，无手术死亡。随访28例，时间3个月～3 a；痊愈20例，复发3例，癫2例，肢体瘫无好转3例。术后病理类型：脑膜瘤10例，胶质瘤9例，室管膜瘤8例，中枢神经细胞瘤2例，神经上皮性囊肿2例，室管膜下巨细胞性星形细胞瘤1例。术后并发症：无菌性脑室炎3例，感染2例，腰穿抗感染治疗痊愈；脑积水6例，4例行脑室腹腔分流术，术后症状明显改善；癫5例，术后抗癫治疗；硬膜下积液皮下积液2例，未做处理自行好转；巨大室管膜瘤2例，术中大部分切除，术后予以全脑放疗和化疗；脑胶质细胞瘤复发2例，术后予以放疗。

3 讨论

3.1 侧脑室肿瘤临床特点 侧脑室肿瘤是指肿瘤完全位于脑室内或由脑室壁周围突向脑室内，侧脑室肿瘤由于脑室系统具有缓冲作用，临床症状具有隐蔽性，早期病变的大小并不与症状的严重程度呈正相关，后期因肿瘤生长阻塞脑脊液循环通路，出现颅高压征症状，神经功能障碍表现为偏瘫、感觉障碍、偏盲等，因此侧脑室肿瘤被确诊时体积往往较大。侧脑室肿瘤的病理性质大多为良性或低度恶性，肿瘤性质与病人年龄、肿瘤部位有关。（1）脑膜瘤好好发于20～60岁，中青年女性好发，多见于侧脑室尤其是三角区，主要是因为侧脑室三角区和枕角脉络丛丰富。本组病例中位于侧脑室三角区10例，占31.2%。（2）室管膜瘤：多见于儿童及青年，可发生于脑室系统的任何部位。（3）脉络丛乳头状瘤：脉络丛肿瘤是儿童最常见的侧脑室肿瘤，约占儿童全部脑瘤的4%，大部分出现于5岁以下［2］；多位于侧脑室三角区，常伴有脑积水。（4）星形细胞瘤多发于中青年，多为周围组织肿瘤侵入脑室，好发于侧脑室额角及体部。（5）中枢神经细胞肿瘤：多见于中青年发病，主要见于侧脑室体部。本组病例以脑膜瘤、星形细胞瘤及室管膜瘤最为常见，三者共占本组的84.3%。

3.2 手术入路的选择 依据肿瘤病理类型、位置、大小、是否合并脑积水以及肿瘤周围结构的关系，进行手术设计，手术入路遵循微创原则，应做到对神经组织的损害最小，对主侧半球的操作最少和手术显露最佳［4］，肿瘤供血动脉显露最早，并发症发生率最低。（1）侧脑室额角、侧脑室体部及侧脑室三角区前部的肿瘤可采用经纵裂－胼胝体入路，胼胝体切开长度2 cm，可良好地暴露双侧侧脑室，若切开长度超过2.5 cm，导致透明隔和穹窿的损伤，术后可表现为记忆障碍和缄默症。经胼胝体入路的并发症较少，术后常出现短暂性的缄默症或偏瘫，记忆力减退。本组病例术后缄默症发生1例，1月后好转。（2）侧脑室前角、室间孔和透明隔部位的肿瘤，往往选用经额叶皮质造瘘入路切除，优点是对同侧额角、体部前方暴露较好，并可充分暴露脉络丛前动脉、室间孔，肿瘤位于优势半球时，术中应注意远离额下回，避免损伤语言中枢，本组额角型肿瘤9例，无手术相关失语发生。（3）经颞皮层入路适用于侧脑室颞角和侧脑室三角区向颞角发展的肿瘤，该手术入路的优点在于较容易达到肿瘤，术中脉络膜前动脉的暴露良好，便于控制，能较早阻断血供，操作难度相对较小。缺点：优势半球影响语言功能，且易出现视力视野障碍。（4）侧脑室三角区、侧脑室后体部的肿瘤可采用顶枕皮层入路，该手术入路术后并发症较少，可以避开视放射，同时优势半球语言中枢也不易损伤，对运动功能影响也小，是目前最常用手术入路手术之一。可对侧脑室体部、体部后方暴露良好，尤其适用于肿瘤巨大、向后生长者。但术中脉络膜血管位于术野深部，肿瘤大部分切除后寻找该血管并阻断，不要过度牵拉瘤体导致血管断裂回缩，否则引起大出血和止血困难。本组三角部型肿瘤14例，经顶枕皮层入路14例，选择经颞叶入路2例，均无术中大出血。（5）当肿瘤较大，特别是肿瘤由脉络膜前动脉和脉络膜后动脉双重供血时，可选择联合入路。研究手术入路，改进手术操作技术，避免手术入路相关并发症，改善手术预后。

3.3 显微手术注意事项 （1）侧脑室内肿瘤位置深在，术中照明、肿瘤显露、脑组织牵引是手术切除肿瘤的关键环节。显露肿瘤时脑压板不能过深，防止内囊膝部和丘脑的损伤，有效地保护好脑室和脑室旁重要结构及静脉系统［5］，特别要注意保护丘纹静脉以及丘脑前部、基底节等重要结构，预防术后神经功能缺失。（2）手术始终供血动脉与引流静脉保护和处理十分重要，积极寻找并优先处理肿瘤基底的供血血管，特别是血供丰富的肿瘤，以免发生难以控制的出血，术中深部严密止血至关重要，明胶海绵压迫不可靠。肿瘤血供可通过血管成像（CTA）术前评估，更有利于肿瘤血供的控制和肿瘤的切除。（3）术中恢复脑脊液循环通路是手术的关键所在，及时冲洗瘤体碎组织和血凝块打通室间孔，术中所见脉络丛应电凝后切除，以减少脑脊液分泌。棉片保护肿瘤周围脑室，避免血液流入对侧侧脑室或第三脑室。（4）侧脑室肿瘤手术争取全切肿瘤，结合术前影像资料决定是先整块切除或是先分块切除，再处理肿瘤与脑室壁粘连部分；肿瘤高度恶性者，特别是位于侧脑室壁和丘脑处的肿瘤，避免过度电凝［6］，不应肓目地追求全切，以免引起术后严重的功能障碍。本组有9例巨大肿瘤，术中只能进行部分或大部分切除，以减小瘤体及打通脑脊液循环通路为主要目标，残存肿瘤若病理性质为恶性的还可结合放疗和（或）化疗治疗的结果较为理想。（5）肿瘤全切除后，辅以神经内镜完成术中难以发现的死角，避免残余肿瘤组织，可以减轻对脑组织的牵拉，降低术后并发症和术后反应。（6）行侧脑室外引流不仅可以防止因脑室内积血、残余肿瘤组织及坏死组织碎块等阻塞室间孔或导水管，还可减少术后交通性脑积水的发生率。

3.4 术后并发症的处理 术后脑积水多因肿瘤切除不彻底、肿瘤术区积血、遗留明胶海绵等原因，早期可引起急性梗阻性脑积水；后期易形成交通性脑积水，可能是室管膜损伤、室管膜下胶质增生，使脑室顺应性下降导致脑室扩大，也可能是脑脊液的重吸收障碍［7］。处理方法应行脑室腹腔分流术。本组有6例术后脑积水。术后硬膜下血肿或硬脑膜下积液是因为术中或术后的颅压低或脑脊液过度引流，导致脑组织塌陷，皮质表面的桥静脉撕裂。侧脑室穿刺时脑脊液不要过快、过多释放，防止因术中脑压下降过快而出现远隔部位出血。癫多见于经皮层脑室手术入路患者，术中脑组织牵拉及损伤所致，文献报导经皮层脑室手术入路致癫的发生率为29%～70%，本组病例发生率15.6%。癫大发作会引起脑缺血缺氧、脑水肿等并发症，并且不利于病人术后恢复，因此术后积极预防并控制癫非常重要。术后发热和感染的原因可能血性脑室内积血，血性脑脊液刺激；囊液肿瘤的囊液破入脑室内无菌性脑室炎；脑脊液过度引流后颅内积气；置脑室外引流管时间过长等。以上诸因素均可能致术后发热，甚至颅内感染，本组病例无菌性脑室炎3例，感染2例。处理措施：手术结束时术区用生理盐水反复冲洗至清亮，术后常规置脑室外引流，但是脑室外引流管尽量早期拔除。本组病例引流管一般术后48～72 h拔管，最多不超过7 d。

侧脑室肿瘤大多为良性或低度恶性，手术切除可获满意疗效，而无法实施全切除，术后辅助放、化疗，改善预后，提高生存率。

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R739.41

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1673-5110（2012）21-0064-02

（收稿2012-09-09）