脑卒中后抑郁症76临床分析

张 琰

河南省职工医院内科 郑州 450052

脑卒中后抑郁症（post－stroken depression，PSD）是脑血管病后常见并发症，主要表现为情绪低落，对情绪控制能力差，易忧伤，患者常常以自我为中心，为一些小事而情绪失控、哭泣、发怒或嬉笑不休、情绪外露、易激惹、冲动性增加，行为表现为惰性较强，意志力减退、兴趣减少、运动迟缓、缺乏自制力、日常生活能力减退等［1］。由于脑卒中后抑郁症状早期表现不典型，且并发其他多种内科疾病，患者常表述为躯体症状，掩饰精神障碍，而神经科医生对抑郁症的认识不足，重视不够，所以脑卒中后抑郁症常常被忽视，得不到有效的诊断和治疗。如能早期诊断，早期有效的药物治疗和全面合理干预，能够有效的控制病情，提高治愈率，改善预后，大大提高脑卒中后抑郁症患者的生活质量。将我院神经内科2001－01—2010－12确诊脑卒中后抑郁症患者76例，报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 76例均系2001－01—2010－12我院神经内科住院患者，根据1995年中华全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准，所有患者均符合脑卒中诊断，均经头颅CT或磁共振证实为脑卒中，其他入选条件：（1）意识清楚；（2）无认知障碍；（3）无明显语言障碍：（4）能配合检查；（5）小学及小学以上文化程度；（6）无抑郁症、精神病等精神障碍病史；（7）既往无脑血管病史。其中男46例，女30例；年龄42～79岁，平均66．5岁。出血性脑卒中36例，缺血性脑卒中40例。既往有高血压史52例，糖尿病史23例，冠心病史11例，无上述病变12例。根据入选条件确定观察对象，发病即日起建立随访，平均随访时间8～18个月，最长36个月。

1．2 方法 应用临床上评定抑郁状态时最常用的量表之一——汉密尔顿抑郁量表（HAMD），根据量表24项，由特定的两名评定者在知情同意的情况下向患者本人、患者家属或病房工作人员收集信息及资料，采用交谈与观察的方式分别评定，每次评定15～25min。HAMD＜8分为无抑郁；8～20分者为轻度抑郁，表现为内心痛苦悲观、多思多虑、自卑消极、无法自行排除，患者的精力、体力、脑力的下降和严重顽固的失眠，多种躯体不适等征象，这类病人常有原因不明的躯体不适感，自己难以排除；21～35分者为中度抑郁，表现为在生活中感到本人思想愚钝、记忆力降落、留意力松散、构思艰难，无法胜任正常工作；＞35分者为严重抑郁，表现为悲观厌世、绝望、幻觉妄想、食欲不振、功能减退、并伴有严重的自杀企图，甚至自杀行为。

2 结果

2．1 抑郁症发病率 76例抑郁症患者中轻度抑郁36例（47．4%），中 度 抑 郁 24 例 （31．6%），重 度 抑 郁 16 例（21．1%）。其 中 发 生 在 脑 卒 中 急 性 期 （30d 内 ）24 例（31．6%），发生在恢复期（2～6个月）32例（42．1%），发生在后遗症期（6个月以后）20例（26．3%），随病程的延长发病率增高。

2．2 抑郁症与脑卒中损害部位的关系 根据脑卒中病灶的部位分为大脑半球左侧、右侧及大脑皮质、皮质下、基底节、小脑、脑干卒中。其中大脑半球左侧卒中18例（23．6%），右侧11例（14．5%），基底节区卒中其抑郁症发生为30例（39．4%），大脑皮质卒中抑郁症9例（11．8%），小脑卒中抑郁症6例（7．9%），脑干卒中抑郁症2例（2．6%），研究提示皮层病灶PSD发生率高于皮层下病灶，且额叶＞颞叶＞顶叶＞枕叶，越是接近大脑前部的皮层病灶，PSD发生率越高，左半球病变PSD发生率高于右半球；神经功能缺损严重者PSD发生率高于缺损较轻者［2］。

2．3 抑郁与年龄的关系 42～50岁发生13例（17．1%），51～60岁发生21例（27．6%），61～70岁发生26例（34．2%），71～79岁发生16例（21．1%），抑郁症的发生与年龄呈正相关，但50岁以前发生脑卒中者其抑郁症的发生常明显增高（P＜0．01）。

2．4 抑郁症与性别的关系 76例患者中男46例（60．5%），女30例（39．5%），男性发病率显著高于女性（P＜0．01）。

2．5 抑郁症与文化程度的关系 76例患者中，小学文化7例，初中文化14例，高中文化25例，大学及以上文化30例，抑郁症的发生率与受教育程度呈正相关性。

2．6 抑郁症与家庭社会支持的关系 良好地家庭关系及社会氛围，未能减少卒中后抑郁症的发生，但对稳定患者情绪，增加信心，积极配合治疗及康复锻炼，提高治愈率，改善预后有显著作用。

2．7 抑郁与早期心理干预的关系 对卒中后抑郁症患者进行早期心理干预，必要的药物治疗，能够减轻患者的症状，增加康复的信心，从而有效的配合治疗及后期的康复锻炼，显著提高生存质量。

2．8 其他 一些突发因素的存在与抑郁症的发生有一定的影响作用。如丧偶、丧子等被认为是与抑郁关系最密切的应激原。昂贵的医疗费用，给家庭、社会社会来沉重的经济负担也易导致抑郁发生。病程3个月时抑郁的发生率高于1个月时，可能与患者因神经功能缺损导致生活能力下降从而对生活失去信心有关［3］。

3 干预和预后

3．1 物理干预 干预措施包括健康教育、心理干预、康复锻炼三个方面。具体措施包括：通过科普的方式讲解疾病的概念，使患者了解疾病的相关知识，以消除顾虑和悲观情绪，提高患者对疾病的认识和对治疗的依从性，对患者身边的人给予一定的知识普及，让他们正确的认识疾病，科学的对待患者，尽力给患者营造常态的生活氛围。心理干预包括：打消对疾病的恐惧感，消除自卑感，帮助他们尽早的正确认识疾病过程，从而调整好情绪，消除抑郁状态，自我调节躯体不适，尽早的融入到社会中；培养和支持患者的兴趣爱好，以健康的生活方式分散他们对疾病的注意力；打破他们与社会隔离的态度，尽可能多的融入社会生活中，增加责任感。康复锻炼时脑卒中患者的治疗过程之一，尽可能早的康复锻炼，能改善脑卒中患者肢体功能障碍，增加康复的信心，减少抑郁症的发生。

3．2 药物干预 SSRIs通过选择性抑制5－HT的再摄取、提高突触间隙内5－HT含量，发挥抗抑郁作用。因其对胆碱能或组胺类受体无亲和力，耐受性较好，没有心血管和抗胆碱能等方面的不良反应。郭玉香等证明，氟西汀对急性期PSD有良好的疗效和耐受性［4］。根据抑郁症的不同程度，选择合适的抗抑郁药，能够有效改善抑郁症状，减少不良事件的发生。抗抑郁药物通常需要在抑郁症状缓解后，继续维持治疗4～6个月，巩固疗效，防止复发。

3．3 预后 针对本组病例，早期给予积极有效的沟通，全面的健康教育，循序渐进的心理干预，配合个体化的康复锻炼，以及必要的药物治疗，大部分病情均得到较好控制，抑郁症状得到改善，除7例肢体功能障碍严重，康复治疗效果较差外，其他均能活动自如，生活自理，并且保持良好的心态，能积融入社会生活，积极参加各项活动，社会责任感大大加强。

4 讨论

据我国统计数据表明，脑卒中导致的死亡占在死亡原因第2位。脑卒中的高致残率对患者的生理以及精神都产生巨大影响，加上脑部本身的损害对精神状态的影响，使脑卒中后抑郁症的发病率逐渐升高。PSD是较常见和持续时间较长的疾病状态，其发生率在20%～60%。在意大利的一项多中心合作观察性研究发现卒中后6个月PSD发病率为33．6%［5］。脑卒中后情感障碍的存在对患者的全面康复有明显的负面影响，主要表现为住院时间延长、病死率上升、使疾病治疗复杂化、影响肢体及语言的康复等［6］。由于脑卒中后抑郁症的早期表现状并不典型，临床医师关注度不足，常导致漏诊。通常当患者出现情绪低下、心境恶劣、缺乏兴趣、活力和精力减退时才引起重视。所以对脑卒中患者要注意其心理及情绪变化，以便早期诊断，早期抗抑郁治疗。重度脑卒中后抑郁症的患者常有表现为悲观厌世、绝望、幻觉妄想、食欲不振、功能减退、并伴有严重的自杀企图，甚至自杀行为，针对该类患者，不仅要给与积极的全面的干预，还应注意加强保护并请专科治疗。物理干预措施应同药物治疗、康复锻炼联合应用，包括疾病保健知识的讲解，以稳定良好的情绪，提高治疗的依从性，增强信心，引导病人心情放松，消除抑郁情绪，改善躯体不适，提高康复锻炼的效果。

总之，随着脑卒中后抑郁症发病率的增高，脑卒中后抑郁症不仅是一种病理生理现象，而且已经成为一个社会及公共卫生问题，除给予有效的药物治疗外，还需要积极的健康教育、心理疏导、康复锻炼以及社会及家人的重视和干预，这样才能减少脑卒中病人抑郁症的发生，并且能够改善脑卒中后抑郁症的抑郁状态，促进康复，提高他们的生活质量。

［1］赵红，王春毅，赵文莉 ．初发脑卒中患者并发抑郁症相关因素分析［J］．中国针灸，2007，27（1）：9－10．

［2］王欢，叶兰仙，梁德胜，等 ．首发脑卒中后抑郁症相关因素的临床研究［J］．临床研究，2005，（23）8：18－19．

［3］曹茂红 ．急性脑卒中后抑郁发生的相关因素分析［J］．南通医学院学报，2002，22（4）：417－418．

［4］郭玉香，李正宇 ．急性脑卒中后抑郁的临床观察［J］．中国康复理论与实践，2003，9（9）：473－474．

［5］Toso V，Gandolfo C，Paolucci S，et al．Post－stroke depression：research methodology of a large multicentre observational study（DE2STRO）［J］．Neurol Sci，2004，25（3）：138－144．

［6］Gordon W，Hibbard MR．Poststroke depression：an examination of the literature［J］．Arch Phys Med Rehabil，1997，78（6）：658－663．