低位直肠癌保肛术后局部症状复发的临床诊治分析

张建军 王小平

低位直肠癌是指位于肛直肠环至腹膜返折平面的病变［1］，至今外科手术仍是其主要治疗手段。近年来，随着人们对低位直肠癌手术治疗的要求已从以往单纯追求根治转向兼顾保全功能，以及弧形切割闭合器和吻合器在基层医院的广泛应用，保肛手术比例明显增加［2］，但存活率仍无明显提高，术后局部复发率较高，达4% ～40%［3］，这是直接导致患者死亡的主要因素。本研究回顾分析低位直肠癌保肛术后复发的治疗方法及预后，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组患者30例，其中男18例，女12例，年龄37～63岁。癌肿的病理组织类型:中-低分化腺癌13例，高分化腺癌3例，粘液腺癌6例，印戒细胞癌5例，乳头状腺瘤恶变2例，腺磷癌1例。病程DuKes分期:A期5例，B期18例，C期7例。肿块部位:距肛门小于7 cm 22例，7～11 cm之间的8例。

1.2 手术方法 全部采用保肛手术。小于7 cm的22例中，8例行人工吻合，14例应用吻合器吻合;7～11 cm中，5例采用人工吻合，3例应用吻合器吻合。5例DuKesA期者做局部切除，17例未做规范的骼血管周围及肠系膜下动脉根部的淋巴结清扫，并较早期8例未涉及“直肠系膜全切除(TME)”。术中游离肿瘤前应用5-Fu5例，术后术野使用蒸馏水冲洗者7例。术后行单纯全身化疗11例(2-6个疗程)，化疗后放疗19例。

1.3 复发情况 复发时间为初次手术后4～26(中位时间11.5)个月。复发部位:分别为吻合口、吻合口周围组织、盆腔脏器、淋巴结转移、远处转移和腹部切口。全部患者入院后均常规行全腹部CT平扫加增强扫描或MRI检查以拟定治疗方案。根据患者全身情况对拟行再次手术者行新辅助放疗或化疗。

2 结果

全部患者中19例接受了新辅助治疗，其中4例复发病灶不同程度降期，8例复发病灶明显缩小。23例复发患者行再次切除手术，其中根治性切除14例，姑息性切除9例，其中12例达到了临床根治，无手术死亡病例。7例未行切除手术者中单纯造瘘者4例，单纯放疗或化疗者3例，根治性切除术患者3年生存率为42.86%(6/14)。姑息性切除术患者3年存活率分别为22.22%(2/9)。单纯造瘘和单纯放化疗者术后中位生存时间分别为11.7个月和8.5个月。

3 讨论

直肠癌的手术治疗失败的主要原因是局部复发。其相关因素很多，有肿瘤本身的因素及治疗因素。研究证明直肠癌术前的单次大剂量短期放疗可提高患者的长期存活率，并且明显降低术后的局部复发率，适用于Dukes B期和Dukes C期患者。本组病例中19例接受了新辅助治疗，其中4例复发病灶不同程度降期，8例复发病灶明显缩小。陈平等［4］研究显示，直肠癌局部复发患者根治性切除术后3年生存率为42.3%，姑息性切除术后3年生存率为23.6%。本组患者根治性切除术后3年生存率为42.86%，姑息性切除术后3年生存率为22.22%，和已有报道基本相符。说明根治性切除者预后明显优于姑息性切除患者。

对于低位直肠癌必须按照根治性原则进行保肛手术，否则易造成复发。对于保肛术后复发病例只要全身状况及局部条件允许，应积极采取以手术治疗为主，辅以放疗、化疗的综合性治疗，可延长患者的生存期及提高生活质量。对于无法再次根治性切除的患者，通过姑息性减瘤手术或造瘘术，也可以延长部分患者的生存期，并且生活质量也明显改善，如疼痛减轻、梗阻解除等。

［1］雷文章，程中，赵高平.保留肛门的扩大根治术在低位直肠癌中的应用.局解手术学杂志，2004，13(4):225-227.

［2］季加孚.中低位直肠癌保肛手术.中国现代普通外科进展，2007，10(3):191-193.

［3］李世拥，于波.直肠癌术后复发的诊断及治疗进展.中国实用外科杂志，2004，24(1):33-34.

［4］陈平，朱群山，赵伟，等.低位直肠癌保肛术后肿瘤复发的治疗.中华胃肠外科杂志，2010，13(3):225-226.