成人still病41例临床分析

贾中海

成人still病41例临床分析

贾中海

目的探讨成人Still病的临床特点，以提高对本病的认识。方法回顾性分析2001年1月至2010年8月年我院确诊的41例成人Still病的临床资料。结果发热、皮疹、关节痛三大主征的发生率100%、90.2%、95.1%。咽痛、淋巴结、肝肿大、脾肿大也是常见症状。35例患者检测血清铁蛋白，阳性率达94.3%。90%患者糖皮质激素应用有效。糖皮质激素应用无效者，加用免疫抑制剂或免疫球蛋白有效。结论成人Still临床表现复杂，发热、皮疹、关节痛是主要症状。血清铁蛋白升高对于诊断具有高度特异性。确诊后应尽早应用糖皮质激素应用，无效时加用免疫抑制剂或免疫球蛋白。

成人Still病;临床分析

成人 Still病(adult onset still’s disease，AOSD)是一种病因及发病机制未明的以间歇性发热、一过性多形性皮疹、关节炎或关节痛为主要临床表现，并伴有周围血白细胞总数及粒细胞增高和肝功能受损等系统受累的临床综合征。临床表现复杂、变化多样，误诊、漏诊率高。为加强对本病的认识，现将我院2001年1月至2010年8月年确诊的41例患者做临床分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组41例均为住院有完整资料的患者，男16例，女25例，男女比为1∶1.56。年龄16～51岁，平均年龄(31.4±7.5)岁，病程7d～3年，平均病程62d。

1.2 诊断标准 全部病例符合1992年由日本成人Still病研究委员会提出的诊断标准:主要指标:(1)发热体温≥39℃并持续1周以上;(2)关节痛持续2周以上;(3)典型皮疹;(4)白细胞增高≥10×109/L，包括中性粒细胞≥80%。次要指标:(1)咽痛;(2)淋巴结和(或)脾大;(3)肝功能异常;(4)类风湿因子(RF)阴性和抗核抗体(ANA)阴性。以上诊断指标符合5项或以上，其中主要指标必须在2项或以上，并排除感染性疾病、恶性肿瘤和其他风湿性疾病者，可作出诊断［1］。

1.3 临床表现 41例(100%)患者均有发热，最高体温超过39℃ 有 38例(92.7%)，体温超过 40℃ 者有 21例(51.2%)，大多数为驰张热，少数为不规则发热。出现典型皮疹者37例(90.2%)，皮疹多为红色斑丘疹，呈多形性改变，以腹部、四肢为主，可成片出现，一般在发热时出现，热退后皮疹可消失。出现关节痛者有39例(95.1%)，其中80%为游走性疼痛，以膝关节、腕关节受累者多见，其次为肘关节、踝关节。出现淋巴结肿大者有26例(63.4%)，其中最常见为颈部淋巴结肿大，其次为腋窝淋巴结、腹股沟淋巴结。肝脏肿大者17例(41.5%)，脾脏肿大者19例(46.3%)。咽痛者23例(56.1%)，出现腹痛者3例(7.3%)。心包炎者1例(2.4%)。胸腔积液3例(7.3%)。中枢神经系统脱髓鞘1例(2.4%)，面神经麻痹1例(2.4%)。

1.4 辅助检查 白细胞总数高于正常者39例(95.1%)。贫血者21例(51.2%)，为轻、中度贫血。谷丙转氨酶增高27例(65.9%)，血沉增快者31例(75.6%)，高敏C反应蛋白升高者28例(68.3%)，类风湿因子弱阳性1例(2.4%)，抗核抗体及抗双链DNA抗体均为阴性。35例患者检测血清铁蛋白，有33例升高(94.3%)。所有患者多次血培养和骨髓培养均阴性。X线显示肺部受累者3例(7.3%)，关节出现异常改变者4例(9.7%)。1例(2.4%)头颅MRI提示双侧大脑半球白质区多发脱髓鞘。

1.5 治疗方法 所有患者均应用非甾体类消炎药如吲哚美辛、双氯芬酸、尼美舒利等。2例患者单独应用非甾体类消炎药，其余39例加用糖皮质类固醇激素，强的松片30～60mg/d。4例病情仍不能缓解者3例加用免疫抑制剂，2例应用硫唑嘌呤10mg/周，静脉注射;1例加用环磷酰胺4mg/(kg·d)，静脉注射。1例加用免疫球蛋白400mg/(kg·d)，连用5d。如有继发感染者加用抗生素，转氨酶增高者加用保肝药物，临床疗程半个月至4个月不等。

1.6 疗效判定 体温正常、皮疹消失、关节痛消失、肿大的淋巴结和肝脾恢复正常、血沉降至20mm/h以下、白细胞降至10×109/L以下、转氨酶降到正常，即视为有效，否则视为无效。

1.7 治疗结果与转归 根据上述疗效判定标准，全部患者均治疗有效。随访1～2年，有7例复发，4例再次住院治疗仍有效，3例外院治疗。

2 讨论

成人Still病的病因和发病机制尚不清楚，目前认为可能与感染，尤其是链球菌、病毒等感染有关，临床上呈急性炎症上过程，具有全身受累的表现及免疫异常，抗生素无效而肾上腺皮质激素有效，故多认为是一种感染性变态反应，但目前仍未发现感染的直接证据。一些研究表明，细胞因子在成人Still病的发病中也占有重要地位［2］，另一些研究表明，人类白细胞抗原与疾病的发病有关，且许多病原体都可参与。临床表现的复杂多样，症状不典型，常需反复检查排除感染性疾病、肿瘤及其他结缔组织疾病，因此，临床上经常出现误诊和漏诊。针对其诊断，国外出现了多个诊断标准，但仍缺乏特异诊断指标和统一的诊断标准。王臻等［3］对4种最常用的标准进行临床验证，认为Yamaguchi标准的敏感度最高为78.6%，准确率87.1%，推荐 Yamaguchi标准用于国内目前临床诊断较为合适。在我们的研究中也采用了Yamaguchi诊断标准。

发热、皮疹、关节痛被认为是成人Still病的三大主要症状，本组资料分别为100%、90.2%、95.1%的患者拥有上述症状，与文献报道一致［4］。咽痛、淋巴结、肝肿大、脾肿大也是常见症状，而心包炎、胸腔积液及神经系统受累则相对少见。成人Still病的肺部表现主要包括胸膜炎、急性肺炎、间质性肺炎，而ARDS很少见，近年也有合并肺动脉高压，闭塞性细支气管炎伴极化性肺炎(BOOP)的报道［5］。胸膜炎是成人Still病侵及肺脏的最常见表现。本组中有3例出现胸腔积液，均有胸片提示肺纹理增粗、紊乱。在诊断成人Still病前均按肺炎抗感染治疗，效果不佳。成人Still病合并神经系统损害的机制尚不完全清楚，多数学者认为与免疫性损伤及血管炎有关。神经系统受累发生于7%～12%的AOSD患者，多表现为脑膜炎，高颅压症状及意识障碍，也有散在报道可以合并周围神经损害，如单脑神经瘫、多发周围神经病、Fisher综合征等。另外，也有中枢神经脱髓鞘及脑血管受累的报道［6，7］。本组中1例中枢神经系统脱髓鞘，1例右侧周围面瘫，两个患者神经系统症状均较轻，且随着成人Still病其他症状缓解而缓解。近年来，血清铁蛋白作为成人still’s病的诊断和疾病活动性指标备受关注。连帆等［8］报道，发热患者在满足Yamaguchi标准的基础上，如果血清铁蛋白升高达到1250ug/L以上，则诊断特异性高达99.2%。另有研究结果表明，血清铁蛋白不仅可作为成人Still病的一个诊断性指标，还可作为判断疗效的指标之一。本组中有35例患者检测血清铁蛋白，有33例升高，阳性率高达94.3%。

成人Still病目前尚无统一的治疗方案，也无根治办法。治疗原则是尽早诊断、合理治疗缓解病情、防治并发症及预防复发。对于仅表现为发热和关节症状，而不伴有脏器损伤的轻症患者可仅给予非甾体类消炎药治疗，但绝大部分患者需加用糖皮质类固醇激素。糖皮质激素免疫抑制作用较强，能短时期内改善病情，因此，我们认为应早期应用糖皮质激素。仍无效时可用免疫抑制剂如:硫唑嘌呤、沙利度胺、环磷酰胺及环孢霉素A等;也可用生物制剂免疫球蛋白治疗。另有应用血浆置换治疗激素抵抗、反复发作、急进性严重病例成功的报道［9］。成人Stil的预后谱较广，部分患者一次发作缓解后不再发作，约50%有自限性，部分缓解后易反复发作，有的呈慢性持续活动。也有部分患者因关节受累严重而导致关节畸形，另有极少数患者出现严重的并发症死亡。

［1］Yamaguchi M，Ohta A，Tsunematsu T，et al.Preliminary criteria for classification of aduh still’s disease.J Rheumatol，1992，19(3):424-430.

［2］CHoi JH，Suh CH，Lee YM，et al.Serum cytokine profiles in patients with adult onset Still’S disease.J Rheumatol，2003，30(11):2422-2427.

［3］王臻，姜林娣.4种成人Still病诊断标准的临床验证.复旦学报(医学版)，2010，37(5):552-554.

［4］樊慧珍，于化鹏，杨振峰，等.成人Still病45例临床分析和诊治体会.广东医学，2005，26(12):1687-1689.

［5］刘一，张波，樊再雯，等.成人Still病4例的肺脏表现并文献复习.临床肺科杂，2009，14(3):290-292.

［6］王捷，何金婷，包晓群，等.成人Still病合并脱髓鞘脑病一例.中华神经科杂志，2009，42(6):379-382.

［7］Zhao H，Yuan Y，Li Y，et al.Encephalic large arteries narrowness and peripheral neuropathy in a patient with adult-onset Still’s disease.Rheumatol Int，2008，28(12):1261-1264.

［8］连帆，杨岫岩，梁柳琴，等.血清铁蛋白对成人斯蒂尔病诊断的临床价值.中华风湿病学杂志，2005，9(6):338-341.

［9］Kate T，Kobayashi T，Nishino H，et al.Double-filtration plasmapheresis for resolution of corticosteroid resistant adult onset Still’s disease .Clin Rheumatol，2006，25(4):579-582.

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