昏迷病人气管切开鼻饲的难点分析及护理技巧

张凤云

河南项城市中医院 项城 466200

我院2010－01－2012－01收治昏迷患者42例，均行气管切开鼻饲，现就鼻饲过程中的置管及预防食物反流造成的感染分析如下。

1 临床资料

我院2010－01－2012－01收治昏迷患者42例，均行气管切开鼻饲，男30例，女12例；年龄18～76岁，平均（46±5）岁；昏迷原因：车祸颅脑损伤致昏迷29例，坠落伤致昏迷5例，脑出血致昏迷8例；鼻饲至出院时间平均（16±2）d。

2 护理

2.1 护理难点分析

2.1.1 插管困难：昏迷病人吞咽反射迟钝或消失，传统的置胃管法是取平卧位，选择型号适宜的胃管，当胃管插入至咽喉部时托起头部使下颌贴近胸骨柄，将胃管插入45～55 cm，检查证实胃管在胃内即可。气管切开往往因气管套管的插入压迫食道从而使胃管插入不畅，造成胃管弯曲，使插管的力分解，插管不易成功，反复插管易可引起咽喉部水肿。

2.1.2 胃管容易脱落：昏迷患者由于气管切开，常放置金属气管套管，使患者气道不能完全封闭，呼吸空气未经鼻黏膜湿润，造成痰液黏稠不易咳出。由于扣背振动咳痰、雾化吸入、负压吸痰及更换套管等因素的刺激，患者易出现呛咳。由于胃管又粗又硬，若病人面颊部出汗、皮脂腺分泌，胶布容易松脱，有胃管滑出危险。

2.1.3 食物反流造成感染：由于昏迷病人长期卧床，胃蠕动减弱，排气缓慢，易引起肠胀气；气管插管刺激咳嗽，腹压增高；因放置胃管刺激，影响了食管下段贲门括约肌的关闭等，极易造成食物反流，积聚管腔发酵，细菌繁殖造成肠道炎症及其他感染。

2.2 护理措施

2.2.1 插管困难应对措施：我们在常规操作准备用物的基础上增加了喉镜，在喉镜的明视下为昏迷病人插管。病人取平卧位，颈下垫一软枕，保持头、颈、躯干在同一水平线上。当胃管插入16～18 cm感阻力增加时，由助手拔出气管套管0.5～1 cm，操作者将胃管顺势往下插入，待胃管通过气管切开部位后，助手再将气管套管返回原位，操作者继续将胃管置入55～65 cm。本组42例患者，一次置管成功率95％。

2.2.2 防止插管脱落：我们采用郑微艳等［2］的三打结三胶布固定胃管：对折丝线，在近鼻翼处打一外科结，此结上约3 cm处打第二处结，3 M胶布固定此结在鼻梁中段，眉毛上约1 cm处第三个普通死结，1 cm长胶布固定此结于眉心，丝线末端反折，第三条长1 cm 3 M胶布固定尾端，复粘在第二条胶布上。胃管末端固定如常规法。另外在病人咳嗽、腹压增加、翻身、躁动时，用手阻挡胃管，面部有汗液及时擦干，防止胶布脱落，以确保固定牢固。本组未发生插管脱落病例。

2.2.3 食物反流造成感染的预防：①鼻饲前吸净呼吸道内痰液，吸痰时动作要轻柔，插管不宜过深，避免呛咳；②胃管置入正常成人长度45～55 cm，再往下插入7～10 cm，使胃管前端在胃体部或幽门处，使注入的食物不易反流［3］；③鼻饲前后30 min抬高床头30°～60°；鼻饲后30～60 min，翻身及搬动患者时动作不宜过猛过大；④缓慢注入食物，鼻饲液注入完毕20 min后，以剑突为中心，用手轻轻按摩胃部，以促进胃蠕动；⑤对于老年患者合并便秘者可胃管内注入20％甘露醇200 m L，1次/d，促进排便，刺激肠蠕动，利于胃的排空。通过以上护理措施能有效防止食物反流，未出现因食物反流造成感染现象。

3 讨论

昏迷患者因卧床时间长，机体呈现高度分解代谢状态［1］，又因病人气管切开，不能经口进食，致使患者体质差，需要加强营养，预防营养失调，增强抗病能力，促使早日苏醒康复。留置胃管鼻饲成为这类患者有效方法之一。但昏迷病人吞咽反射迟钝或消失，为保持呼吸道通畅，防止肺部感染多行气管切开，加之整日卧床，胃蠕动减弱排空缓慢，消化液分泌减少，痰液黏稠吸出困难，所以从置管到喂养均有一定难度。昏迷病人中枢神经系统变化使气管敏感部位的反应性降低，食物清除功能异常，胃排空延长。加之气管切开经常要吸痰，刺激咽喉部而发生食物反流。体位抬高是预防误吸的关键，一般在鼻饲前抬高头部，同时减少鼻饲量，减慢注入速度，延长鼻饲时间。同时加强年轻护士插管和吸痰技术的培训，做好家属的心理指导和健康教育。针对发生脱管及食物反流原因进行分析和采取护理措施后，食物反流率明显降低，提高了患者的生命质量。

［1］王晓燕，李海凤.颅脑损伤昏迷患者鼻饲23例护体会［J］.中国乡村医学，2004，11（10）：54－56.

［2］郑微艳，叶飞.三打结三胶布新法固定胃管［J］.实用护理杂志，2000，16（5）：30.

［3］陈敏，何方.高龄气管切开鼻饲患者误吸的原因分析及护理［J］.实用临床医药杂志（护理版），2009，5（3）：45－46.