重症急性胰腺炎早期非手术治疗48例临床分析

李元学

吉林省延吉市医院消化内科，吉林延吉 133000

重症急性胰腺炎早期非手术治疗48例临床分析

李元学

吉林省延吉市医院消化内科，吉林延吉 133000

目的 探讨重症急性胰腺炎的合理治疗方案。方法 以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重症急性胰腺炎患者作研究对象，比较手术组与非手术组的主要并发症发生率和死亡率。A组：1995年1月～2003年12月以手术治疗为主22例；B组：2004年1月～2011年12月以早期非手术治疗为主26例。结果 手术组死亡率和并发症明显高于非手术组，两组死亡率及并发症发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 重症急性胰腺炎采用早期非手术治疗能有效降低死亡率和并发症发生率。大多数重症急性胰腺炎患者可经非手术治愈。

重症急性胰腺炎；早期；非手术治疗；手术治疗

重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是指伴有器官衰竭和/或局部并发症如坏死、脓肿或假性囊肿，且早期预后评分较差者。AP严重性最重要的指标是是否存在器官衰竭。器官衰竭的标准定义包括存在休克、呼吸困难、肾衰竭和胃肠道出血。系统并发症里如弥漫性血管内凝血和低钙血症也可见到。随着对其诊断水平的提高及治疗策略的改进，其疗效较前有了很大的提高，病死率从20世纪六、七十年代的50%降至目前的10%～20%，但临床上对手术指征的掌握仍是争论的焦点[1]。目前，大多数学者趋向早期非手术治疗，早期非手术治疗可减少并发症发生和降低死亡率。本院1995年1月～2011年12月共收治48例SAP患者，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

以1995年1月～2011年12月本院收治的48例重症急性胰腺炎患者作研究对象，男26例，女22例。1995年1月～2003年12月的22例患者均行手术治疗（发病2周内）为A组；2004年1月～2011年12月的26例患者未手术或在2周后手术为非手术治疗组（B组）。

1.2 病因及诊断

胆源型18例（37.5%），酗酒、暴饮暴食、高脂肪餐20例（41.6%），不明原因 8例（16.6%），药物诱发 2例（4.17%），全部病例均有突发上腹部剧痛，伴腹胀和腹膜刺激征。血淀粉酶大于1 000 U/L，B超、CT、MRI检查报告胰腺明显肿大、水肿，胰周积液和腹水。腹腔穿刺35例，有血性腹水，腹水淀粉酶均大于3 000 U/L。19例有不同程度黄疸，7例伴有休克，5例伴有肾衰竭，12例有急性肺损伤的表现。全部病例诊断均按中华医学会外科学会胰腺学组1996年关于重症急性胰腺炎诊断及分级标准。属Ⅰ级22例，属Ⅱ级26例。

1.3 治疗

（1）1995年1月～2003年12月间22例，以早期手术为主，原则是患者入院72h内经扩容、纠酸及支持治疗后如临床症状无好转则行手术探查。手术方法主要采用胰腺被膜切开，胰床松动，胰腺坏死组织清除，多管引流胰床等，其中对胆道病变者同时切除胆囊及行胆总管探查。（2）2004年1月～2011年12月间26例，以早期非手术治疗为主，主要措施为：①持续吸氧；②抑制胰酶分泌，给予生长抑素等；③禁食及胃肠减压；④快速扩容，积极抗休克治疗，纠正低血容量和酸中毒；⑤静脉使用能通过血胰屏障且对肠道常见细菌有效的抗生素，防治胰腺感染；⑥早期进行全胃肠外营养支持；⑦严密监测重要器官功能，对症治疗胰外器官的损害，防止多器官功能衰竭的发生；⑧胆道梗阻者作EST或鼻胆管引流；⑨中药治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 11.0统计学软件，χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治愈率

本组治愈40例（83.3%），死亡8例（16.7%），A组和B组治愈率分别为 72.7%（16/22） 和 92.3%（24/26）（P<0.05），病死率分别为 27.3%（6/22）和 7.6%（2/26）（P<0.05）。

2.2 并发症

切口感染5例次，胰瘘4例次，粘连性肠梗阻2例次，腹腔脓肿3例次，应激性溃疡1例次，共11例15例次，早期手术组9例12例次，非手术组2例3例次，两组比较，差异有统计学意义，P<0.05。

3 讨论

3.1 SAP的治疗

应当在重症监护病房监护，由一个多学科的小组协同治疗。到目前为止，没有特殊的治疗显示对SAP有效，由于没有特殊的治疗，所以专业的内科保守、支持治疗显得格外重要，因此这需要胃肠病专家、重症疾病专家、外科医生和放射线科医生的协同治疗。一些药物已由前瞻性对照试验做出评价，结果发现它们对于治疗SAP无效。因此，目前精心的支持治疗以及对局部或全身并发症的治疗仍然是治疗SAP患者的基础。SAP时禁食、鼻胃管减压的作用、静脉液体治疗；尤其是静脉液体治疗，把握好液体总量、调配好输液体成分；传统复苏是强调早期、快速、足量输入液体、在24 h内要相应地输入5～6 L液体，以及大量的电解质。调控好输液速度，补充液体时，按"先快后慢，先盐后糖，先晶体后胶体，晶胶搭配"原则。有感染证据的患者应使用抗生素，包括胆管炎、感染性胰腺坏死和感染性假性囊肿，抗生素应根据细菌学证据和药敏实验选择；对SAP和有坏死但没有感染证据的患者使用抗生素尚有争议[2]。如果使用的话，对于非感染的胰腺坏死患者经验性的使用广谱抗生素应按以下基于实验证据的方案：单独使用亚胺培南；单独使用头孢呋辛；联合使用头孢他啶、阿米卡星和甲硝唑；联合使用氧氟沙星和甲硝唑。四项近来完成的实验显示抗生素是有益的；感染性胰腺坏死的治疗，患者有感染性胰腺坏死的证据时，应静脉使用抗生素，在这些病例中，抗生素的选择应依据微生物学证据和敏感性实验来确定[3-4]。感染性坏死的治疗应选择外科手术。

3.2 SAP的手术方式

A组均为胰包膜切开减压后，胰床松动，腹腔冲洗引流，胆源性SAP则加行胆囊切除、胆总管切开探查“T”管引流术，B组采取个体化方案，大部分患者采用非手术疗法，B组患者中有15例为胆源性SAP，其中10例为胆总管结石并梗阻，8例经内科治疗而痊愈，2例病情好转后行手术治疗痊愈。在非手术治疗的过程中，有感染性胰腺坏死的证据时，治疗应选择外科手术。感染性坏死如不手术常是致命的，外科手术延迟也常增加死亡率，多数坏死性胰腺炎患者的死亡原因是胰腺感染。本文B组中出现胰腺假性囊肿10例，8例经保守治疗治愈，2例手术处理治愈。

3.3 SAP时营养支持的治疗

SAP患者长达数周不能经口营养，因而需要营养支持，营养支持的合适开始时间，有人认为，SAP患者不能完全经口进食至少长达数周，营养支持应当在病程早期开始。但是，全胃肠外营养（TPN）这一最常使用的营养支持系统，有严重的并发症并且其发生率随着使用TPN的时间延长而增加。提供外源性营养的方法有全胃肠外营养及空场肠内营养，TPN还是空肠肠内营养，有回顾性研究认为，胰腺炎患者早期应用TPN会增加败血症和胰腺感染的机会。一项前瞻性研究证明，在Treitz韧带远端输入肠内营养，与TPN相比可以减少感染等并发症。另一项随机实验显示低热量肠内营养与TPN相比更加安全和经济。住院时间有缩短倾向。SAP的患者如果没有严重的肠梗阻，应当使用鼻空肠营养管行肠内营养[5]。

总之，对SAP的治疗，应结合患者的实际情况，综合各种治疗措施，制定个体化治疗方案。在非手术治疗过程中，合理掌握手术指征、及时中转手术对提高治愈率有良好效果。

[1]李盾.重症急性胰腺炎的外科治疗[J].中外医疗，2010，21：115-116.

[2]潘永传.非手术与手术治疗重症急性胰腺炎的对比分析[J].广东医学院学报，2005，23（3）：267-269.

[3]蒋可松，林平信，蒋小剑.重症急性胰腺炎的非手术治疗和早期手术治疗[J].中国医师杂志，2002，4（3）：244-246.

[4]范银亮.重症急性胰腺炎临床治疗对比分析[J].医药论坛杂志，2010，37（7）：61-62.

[5]蔡元坤，秦新裕.早期肠内营养及其方式对重症胰腺炎的影响[J].中国临床营养杂志，2003，11（2）：104-108.

Clinical analysis of non-surgical treatment for early stage of severe acute pancreatitis in 48 cases

LI Yuanxue
Department of Gastroenterology,Hospital of Yanji City in Jilin Province,Yanji133000,China

ObjectiveTo discuss the reasonable therapeutic schedule of severe acute pancreatitis.MethodsForty eight cases of patients with severe acute pancreatitis treated in our hospital from January 1995 to December 2011 were selected as the research objects.The incidence of main complications and mortality between the surgical group and non-surgical group were compared.22 cases of patients who were given operative treatment from January 1995 to December 2003 were selected as the surgical group;26 cases of patients who were given early non-surgical treatment from January 2004 to December 2011 were selected as the non-surgical group.ResultsThe mortality and complications of the surgical group were higher than those of the non-surgical group,the differences were statistically significant(P<0.05).ConclusionEarly nonsurgical treatment for severe acute pancreatitis can reduce the mortality and incidence of complications effectively.Most severe acute pancreatitis patients can be cured by non-surgical.

Severe acute pancreatitis;Early;Non-surgical treatment;Surgical treatment

R657.5

A

1674-4721（2012）11（b）-0050-02

2012-05-14 本文编辑：魏玉坡）