“中孕期母血清学产前筛查技术标准”解读

朱宝生 边旭明

（1.云南省第一人民医院遗传诊断中心、云南省出生缺陷与遗传病研究重点实验室，云南 昆明 650032；2.中国医学科学院北京协和医院 妇产科，北京 100730）

唐氏综合征是最常见的染色体病，在活产婴儿中的发生率1／600～1／800［1-5］。患儿将终生罹患智能发育迟缓、多发畸形、生育障碍等严重的结构和功能缺陷，给家庭和社会带来沉重的负担［6］。Merkatz等［7］首先发现孕中期孕妇血清甲胎蛋白（AFP）的降低与唐氏综合征妊娠有关，此后又相继发现游离雌三醇（uE3）降低、人绒毛膜促性腺激素β 亚基（βhCG）升高、妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）降低、抑制素A（inhibin-A）升高均与唐氏综合征妊娠相关［8-13］，从此开始了利用血清标记物筛查唐氏综合征的研究。现已证明［14-19］，利用孕妇血清标记物浓度变化的规律，可以产前筛查出60%～82%的唐氏综合征，以及大部分的18-三体综合征和开放性神经管畸形胎儿。在血清标记物测定的基础上再加入超声测量颈部透明带厚度（nuchal translusency，NT），可以筛查出约90%～97%的唐氏综合征［20］。我国于2000年前后在部分大城市尝试引进了中孕期母血清学 产 前筛查技术［4，5，21，22］，从 孕15～20 周孕妇中筛查出高风险人群进行产前诊断，受到孕妇欢迎。随着卫生部《产前诊断技术管理办法》的实施，产前筛查技术逐步推广到全国［23］。

为了进一步规范中孕期母血清学产前筛查与细胞遗传学产前诊断技术服务，由中华人民共和国卫生部卫生行业标准委员会提出，卫生部全国产前诊断技术专家组成员起草，卫生部批准的《中华人民共和国卫生行业标准：胎儿常见染色体异常与开放性神经管缺陷的产前筛查与诊断技术标准》于2010年12月31号起实施［24］。其中第一部分为中孕期母血清学产前筛查，本文将介绍该技术标准的几个重要环节和指标。

1 产前筛查的工作程序和知情同意书

1.1 产前筛查的工作应由经过专门培训的并已经取得产前筛查资质的医疗保健机构和医务人员承担。中孕期产前筛查应在妊娠15～20+6周进行，筛查对象应是小于35岁且自愿选择产前筛查的孕妇。工作程序包括收集病史、确定孕周、签署知情同意书、采集外周血、测定血清学指标并计算出风险值、发出筛查报告。对筛查结果是高风险孕妇应建议其到遗传咨询或者产前咨询门诊咨询进一步的产前诊断，对同意介入性产前诊断者进行产前诊断；对于已经进行产前筛查或者进行产前诊断的孕妇应随访妊娠结局。

1.2 在产前筛查的知情同意书中，既要肯定筛查的意义，告知孕妇及家属经过筛查干预后出生的婴儿中唐氏综合征的发生率至少降低到1／1600～1／5000［4］，也要说明筛查的局限性，产前筛查只是一种筛查手段，可能有30%～40%的漏检率。对于拒绝产前筛查的孕妇，一定要有书面建议和门诊病历记录，避免发生“未告知”纠纷。

2 产前筛查资料的收集与标本采集

2.1 孕妇资料的填写 孕妇姓名、出生年月、孕龄、体重、民族／种族、末次月经日期、月经周期、孕妇是否吸烟、本次妊娠是否为双胎或多胎、孕妇是否有胰岛素依赖型糖尿病、既往是否有染色体异常或者神经管畸形等异常妊娠史、家族史、本次妊娠是否是体外受精-胚胎移植（IVF-ET）治疗后获得。其中对筛查结果影响最大的几个因素为：①母亲年龄：流行病学调查显示唐氏综合征胎儿发生率随着母亲年龄的增大而增加［2，3］。②孕龄：由于孕妇血清中甲胎蛋白（AFP）、游离雌三醇（uE3）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）水平随孕龄增加而变化，同时怀有唐氏综合征胎儿的孕妇血清中AFP、uE3、HCG 水平也会发生变化，因此，如果孕龄错误，则会导致筛查的风险计算错误［25］。用B超准确测量孕8～13周胎儿顶臀长或者孕14～20周胎儿双顶径来推算孕龄相对可靠。③母亲体重：母体血清标记物AFP、uE3、HCG 是由胎儿和胎盘产生，并经胎盘而部分进入母血。当母亲体重过重，相应的血容量增大时，进入母血的血清标记物将被稀释，需要依据孕妇体重对中位数倍数进行校正［26，27］。④胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）：如果孕妇本次妊娠合并糖尿病，其AFP水平和uE3水平可能低于正常值，需要对此类孕妇的血清AFP和uE3值进行校正［28］。⑤多胎妊娠：双胎或者多胎妊娠时，孕妇血中各项指标明显高于单胎，应用于初筛的临界值一般按胎儿数加倍计算［29，30］。⑥孕妇吸烟：有吸烟史的孕妇，中孕期血清hCG 水平比不吸烟孕妇低18%；freeβ-hCG 低6%；AFP 高3%；uE3低4%［31］。⑦试管婴儿：如本次妊娠为IVF-ET 所得，孕妇需提供胚胎植入日期，若为供卵需提供供卵者年龄，才可准确计算孕龄。

2.2 标本的采集 采血护士首先要核对筛查申请单姓名和孕妇，做到“人单对应”，检查是否已经填写知情同意书。采集空腹血制备的血清质量较好。采血后采血管要标明孕妇姓名、标本号、采血日期。采集静脉血2～3ml，不抗凝，采血管静置室温（18～25 ℃）30分钟左右，待血液自然凝固后，2000rpm离心5～10分钟分离血清，若温水浴促凝，水温不得超过37 ℃、半小时。用吸管或倾倒血清入保存管内，血清管外贴上标本标签，置冰箱内保存。样本检测前标本的存放要求：2～8 ℃保存时间不得超过7天，-20 ℃以下可保存2月，应避免反复冻融。样本检测后，-70 ℃以下保存不少于2年。储存的标本有完整的档案，记录标本储存的位置，包括冰箱编号、保存架编号、盒子编号与盒中的位子保存。

3 实验室检测

3.1 产前筛查实验室设置的要求 实验室设置符合WS／T 250的设置要求，产前筛查实验属于定量检测，承担实验的技术人员需要至少3个月的专科进修或者上岗培训合格；实验用设备、试剂、风险计算软件需要得到国家食品与药品监督管理局（SF-DA）的批准；实验室内或医院其他部门具有筛查孕妇的随访措施，并有每年的抽样随访。

3.2 中孕期可采用的产前筛查方案 ①二联筛查：测定的血清标记物是AFP和Freeβ-HCG；②三联筛查：测定AFP+Freeβ-HCG+uE3或者AFP+β-HCG+uE3；③四联筛查：测定AFP+Freeβ-HCG+uE3+抑制素A（Inh-A）或者AFP+β-HCG+uE3+Inh-A。

筛查标志物单独应用时，大都存在着检出率低，假阳性率高，有各自敏感的检测时间等缺陷。国内外均推荐采用2项以上血清指标联合筛查［4，5，11-19］，以求获得更高的检出率和更低的假阴性率。

产前筛查实验室应将检测到的血清标记物浓度转化为相应孕周的中位数倍数（multiple of medium，MoM），计算风险时应结合孕妇的年龄、孕周、体重等资料，使用专门的风险计算软件分别计算胎儿罹患唐氏综合征、18-三体综合征和开放性神经管缺陷（open neural tube defects，ONTD）的 风 险。以风险率表示唐氏综合征和18-三体综合征的筛查结果，以定性结果表示开放性神经管缺陷的筛查结果。

建议使用的风险截断值分别为：唐氏综合征1／270；18-三体综合征1／350；开放性神经管缺陷：AFP≥2.5 MoM。服务机构具体使用多大的风险截断值，可根据本机构产前筛查实验室的实际情况调整，以期达到所用筛查方案的检出率和假阳性率的质量标准。

3.3 产前筛查实验室的质量控制措施 进行血清标记物测定的每次实验应进行室内质控，即根据相应试剂盒的要求做标准曲线或校准标准曲线，进行质控品测定，以评估该批次实验测试的可靠性。

实验室每年应参加1～2次卫生部指定机构的室间质评计划，并取得合格证书。连续3年不参加或者未取得室间质评合格证书的产前筛查实验室将被视为质量控制不合格。

3.4 实验室技术的精密度要求 临床实验室检测的精密度直接关系到检验结果的质量水平［32］。血清标记物检测的精密度对产前筛查风险计算的影响较大。以AFP为例，在LifeCycle 3.0 风险评估软件中，1名孕18周孕妇当血清AFP 浓度的测定值误差为-5%时，则所计算出来的唐氏综合征风险值将升高8.7%，这样会使筛查产生过多的假阳性率；反之，当血清AFP浓度的测定值误差为+5%时，则所计算出来的唐氏综合征风险值将降低5.7%，这样就会增加漏筛（假阴性）的风险。因此，参考国外的相关技术标准和指南［33，34］，本标准设定了所用实验室技术对血清标记物的检测精密度标准为：变异系数批内CV%＜3%，批间CV%＜5%。这一要求明显高于对普通临床实验室的精密度要求，能够得到检出率较高的筛查质量，使得产前筛查技术服务有最好的卫生经济学费效比。

3.5 对不同筛查方案应达到的检出率要求 参照国内外已经完成的研究报道［4，5，15-19］而提出目前技术在不同筛查方案中应达到的检出率：

①二联法：对唐氏综合征的检出率≥60%，假阳性率＜8%；对18-三体综合征的检出率≥80%，假阳性率＜5%；对开放性神经管缺陷（ONTD）的检出率≥85%，假阳性率＜5%；

②三联法：对唐氏综合征的检出率≥70%，假阳性率＜5%；对18-三体综合征的检出率≥85%，假阳性率＜5%；对开放性神经管缺陷（ONTD）的检出率≥85%，假阳性率＜5%；

③四联法：对唐氏综合征的检出率≥80%，假阳性率＜5%；对18-三体综合征的检出率≥85%，假阳性率＜1%；对开放性神经管缺陷（ONTD）的检出率≥85%，假阳性率＜5%。

3.6 对产前筛查阳性预测值的要求 阳性预测值是指在筛查高风险病例中的真阳性率，以百分数表示。一般通过随访筛查高风险病例的产前诊断结果和妊娠结局就可以计算出阳性预测值。本标准中要求唐氏综合征产前筛查的阳性预测值应≥0.5%。

3.7 筛查结果的报告和高风险孕妇的处理 筛查结果应该以报告单的形式书面告知，报告单上应有相应注释和提示。筛查报告必须由实验人员和审核人员共同签字。筛查报告必须在采血或收到标本后7个工作日内发出，以免影响诊断。高风险报告应由专人电话通知，提醒孕妇就诊。对于筛查高风险的孕妇应建议行遗传咨询和产前诊断。如果孕妇具有规定的产前诊断指征（如高龄），应在报告单上建议产前诊断。

高风险孕妇的产前诊断率宜≥80%，要求提供产前筛查的机构具有完全承担后续产前诊断服务的能力。若本单位不能提供产前诊断服务，则必须与有产前诊断服务能力的机构签订转诊协议，保证产前诊断高风险的孕妇能够及时得到产前诊断。

对筛查出的高风险病例，在未进行产前诊断之前，不应对孕妇做出终止妊娠的建议。

4 追踪随访

本标准强调对所有筛查对象进行随访，随访率应≥90%。随访的形式可采用分娩后产科医生检视新生儿体征、儿童保健医师产后28天家访、医务人员电话访问产后1月到6月婴儿的发育表现。随访内容包括妊娠结局、胎儿或新生儿是否发育正常。对筛查高风险的孕妇，应随访产前诊断结果、妊娠结局。对流产或终止妊娠者，应尽量争取获得组织标本行遗传学诊断，并了解引产胎儿发育情况。产前筛查机构应如实登记随访结果，总结统计分析，评估筛查效果，定期上报省级产前诊断中心。

5 产前筛查的质量审计和持续改进

本标准要求产前筛查机构应定期对所完成的产前筛查进行自查或者外部评估。自查可根据对妊娠结局的随访结果分别计算出产前筛查对唐氏综合征的检出率、假阳性率和阳性预测值［35］。通过自查可发现本机构中影响产前筛查质量的主要因素，以便加以解决和持续改进筛查质量。

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