卵巢过度刺激综合征的中西医诊治探究

2012-01-23张真刘芸

中国当代医药 2012年27期

张真刘芸

1.福建中医药大学，福建福州 350003；2.解放军南京军区福州总医院妇产科，福建福州 350025

卵巢过度刺激综合征是发生于促排卵黄体阶段或妊娠早期的医源性并发症，常由于辅助生殖技术的需要或排卵障碍妇女的治疗。特征性表现是卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内漏入血管间隙导致血液浓缩，“第三间隙”水肿，继而出现腹（胸）水，甚至心包积液，少尿或无尿、水电解质紊乱、氮质血症、低血容量休克、凝血功能障碍、血栓形成、呼吸窘迫综合征甚至多器官功能衰竭，严重者可危及生命[1]。轻度OHSS在进行体外受精联合胚胎移植技术治疗的人群中发病率为20%～33%，中度OHSS发病率为3%～6%，重度OHSS发病率为0.1%～2.0%[2]。本文将根据中医学、西医学不同的体系对此病进行综述分析。

1 现代医学对卵巢过度刺激综合征（OHSS）的认识

1.1 发病机制

OHSS的发病机制尚未完全阐明，根据众多学者的研究总结出与发病机制有关的因素如下：

1.1.1 血管内皮生长因子 Levin ER等[3]研究发现，血管内皮生长因子的卵泡液作用于血管内皮，导致毛细血管通透性增加。

1.1.2 肾素-血管紧张素系统 Delbaere A等[4]研究认为，在控制性超促排卵过程的黄体中期，患者体内的肾素和血管紧张素升高，可能是卵巢内生成的肾素和血管紧张素向血液中过多释放，导致血管通透性增加，体液渗透至第三腔隙而引起OHSS的各种征象。

1.1.3 炎性细胞因子 Artini PG等[5]研究认为，OHSS发病的主要环节是毛细血管通透性增加，而细胞因子可调节毛细血管通透性，所以在OHSS发病过程中细胞因子可能发挥一定作用。1.1.4α2巨球蛋白周桦等[6]认为取卵日α2巨球蛋白含量可能通过改变游离血管内皮生长因子浓度而影响OHSS的发生。

1.1.5 凝血功能亢进王锦华等[7]临床观察表明，超促排卵-体外受精继发卵巢过度刺激综合征于孕早期、分娩后产褥期发生脑静脉血栓，原因可能是OHSS患者存在凝血系统改变，凝血活酶和纤溶系统被激活，血小板活化因子含量升高，导致毛细血管的通透性增加，血液浓缩进而导致血栓形成[8]。

1.1.6 绒毛膜促性腺激素有学者认为外源性促性腺激素是OHSS发生的基础，OHSS通常出现在应用绒毛膜促性腺激素之后，而且一旦妊娠，内源性绒毛膜促性腺激素增加，两者共同作用使OHSS的症状加重，甚至发展成重度OHSS，危及患者生命[9]。

1.1.7 前列腺素孙伟等[10]认为前列腺素在体内的大量的雌激素和绒毛膜促性腺激素共同作用下大量分泌，通过介导作用，使毛细血管渗透度突然升高，血管内的液体大量外渗，积聚于腹腔和胸腔。

1.2 临床表现

根据Golan系统分级[11]，OHSS分为轻、中、重三度，Ⅰ～Ⅴ级。Ⅰ、Ⅱ级为轻度，Ⅲ级为中度，Ⅳ、Ⅴ级为重度，具体分级如下：Ⅰ级，血雌二醇值≥1 500 pg/mL，卵巢增大，但直径＜5 cm。可伴轻度腹胀不适。Ⅱ级，在Ⅰ级的基础上出现消化道症状，恶心、呕吐或腹泻等。Ⅲ级：在轻度基础上，B超证实有腹腔积液，5 cm≤卵巢直径＜12 cm，可伴腹胀、腹痛等。Ⅳ级：在中度基础上出现胸腔积液、腹腔积液，呼吸困难，卵巢直径≥12 cm。Ⅴ级：在Ⅳ级基础上出现血容量不足、血液浓缩、高凝状态、肾动脉灌注不足及肾功能损害、少尿甚至无尿、电解质紊乱、血栓形成等，可出现成人呼吸窘迫综合征、卵巢扭转、黄素囊肿破裂出血等急腹症。

2 祖国医学对对卵巢过度刺激综合征（OHSS）的认识

2.1 病因病机

中医认为本病的发生是由于受到某些医源性因素的作用，使肾-天癸-冲任-胞宫生殖轴失调。短时间内大量天癸分泌，导致肾气过盛，卵泡过度充盈，肾之阴阳耗竭，从而影响到胞宫、胞脉、胞络、冲任的功能，产生了痰、瘀、水湿等病理产物，导致脏腑功能失常、气血失调、胞宫受损[12]。穿刺取卵手术使胞脉、胞络受损而致出血；超促排卵造成多个卵泡同时发育，而卵泡的生长依赖肾精的滋养，因此造成肾精的一时性亏虚：精血同源而互生，精化血，血生精，肾精亏虚则血虚；出血、肾虚、血虚均可导致血液循环障碍而形成瘀血；痰瘀阻滞胞宫，则卵巢增大；血液外渗造成腹腔积液、胸腔积液，是为水饮；气血互相滋生依存，血病可及气，瘀血水饮阻滞而致脏腑气机失调，气滞腹中则腹胀；气滞不通则腹痛；气逆而致胃气上逆则恶心、呕吐；脾气虚弱，运化失常则纳呆；膀胱的气化功能失调，则小便不利[13]。由此可见OHSS的病机是多重的，而且各个病机之间相互联系、相互影响，临证时必须审因论治，谨守病机，各司其属。

2.2 辨证分型

中医学无OHSS对应的病名，视其临床表现，可认为是腹痛、水肿。主要症状有：卵巢肿大、生殖功能减退、少尿、腰酸、腹胀、腹痛、纳呆、恶心、呕吐等。有学者对OHSS进行了证型的研究，认为主要的证型有：

2.2.1 肾精血不足型主症伴腰膝酸软、耳鸣、头晕眼花、舌质淡红、脉细弱。偏肾阴虚证：主症伴失眠多梦、潮热盗汗、五心烦热、咽干颧红、舌红少津、脉细数[14]；偏肾阳虚证：主症伴畏寒怕冷、精神不振、舌淡苔白、脉沉弱无力[15]。

2.2.2 脾肾阳虚型主症伴畏寒神疲、四肢逆冷、便溏、面色白光白、气短自汗、少气懒言、舌质淡胖、苔白腻或白滑、脉沉缓或兼濡滑[16]。

2.2.3 水热互结型主症伴发热、渴欲饮水、或下利、咳而呕渴、心烦不得眠、舌苔黄、脉沉数[17]。

2.2.4 气滞血瘀型主症伴情志抑郁、胸胁胀痛、喜叹息、乳房胀痛、脘闷嗳气、不思饮食、舌质紫黯或边有瘀点、脉弦涩[18]。

2.2.5 急腹症主症伴急性下腹剧烈疼痛。相当于西医的卵巢破裂、卵巢囊肿蒂扭转。

2.2.6 厥脱症主症伴胸闷气促、腹（胸）水、突然昏迷、不省人事、面唇苍白、四肢厥冷或大汗淋漓、少尿、舌淡、脉细数而弱甚至脉微欲绝，常继发于急性血崩（相当于卵巢破裂大出血）之后。相当于西医的由卵巢过度刺激引起的最严重的阶段即休克。

3 治疗

3.1 西医治疗

原则上轻度患者予以观察，中度患者适当干预，重度患者积极治疗。所有OHSS患者应注意休息，多饮水，少量多次饮食，每日测体重、腹围、记录出入量、注意心肺功能、血细胞比容、电解质、凝血功能、肝肾功能[19]。重度治疗的措施如下：

3.1.1 扩容陈勤芳等[20]根据病情采用清蛋白、低分子右旋糖酐、羟乙基淀粉酶、血浆等扩容剂，以清蛋白纠正低蛋白血症，用低分子右旋糖酐纠正低血容量，改善血液浓度和高凝状态。

3.1.2 抗凝治疗谢萍等[21]认为，OHSS不必作预防性用药，有血栓形成时应用肝素治疗。但是根据加拿大妇产科学会发布的产科静脉血栓的预防和治疗指南，建议有血栓形成病史、血栓形成倾向、接受剖宫产术的妇女应常规进行预防性治疗。

3.1.3 利尿剂王风荣等[22]在护理OHSS患者中认为，一般禁用利尿剂以防加重血液浓缩，增加血栓形成的风险，但在血液浓缩纠正后可应用适量呋塞米。

3.1.4 腹腔或胸腔穿刺放液当出现严重不适和疼痛及肾功能或肺功能受损时，需腹腔或胸腔穿刺放液改善症状，王雅琴等[23]在临床实践中发现必要时可行中心静脉导管腹腔留置。

3.1.5 糖皮质激素林秀惠等[24]认为使用醋酸泼尼松龙可增加肥大细胞颗粒的稳定性，减少组织胺释放，降低毛细血管通透性。

3.1.6 前列腺素合成抑制剂及抗组织胺药的应用有学者认为，应用前列腺素合成抑制剂和抗组织胺药能使毛细血管通透性降低，胸腔积液、腹腔积液量减少，可缓解OHSS的症状[25]。

3.1.7 卵泡穿刺或减胎术朱文杰等[26]认为，对于“超促排卵”而致的卵泡发育多且过大试行阴道后穹隆穿刺抽吸卵泡液；合并2胎以上多胎妊娠的重度OHSS的患者，可行减胎术。需要注意的是，两个手术都必须在阴道B超的监护下实施。

3.1.8 血液透析童国庆等[27]认为，对严重肾衰、胸腔积液、腹腔积液、电解质紊乱的患者可行血液透析、腹腔积液过滤蛋白回收等。

3.1.9 手术治疗陈妮师纯等[28]认为可对卵巢破裂内出血采取止血修复术，卵巢囊肿扭转应及时手术复位，尽量保留卵巢。

对于OHSS并发肺间质水肿，发生危及生命的呼吸窘迫综合征时，要进行综合抢救，如高压高流量吸氧、使用足量抗感染药物和积极有效的控制肺炎等[29]。对于OHSS合并妊娠的患者，个别严重病例必要时要终止妊娠。

3.2 中医治疗

中药治疗主要是方药治疗，笔者根据众学者的辨证分型研究，分析总结出以下主要治法：

3.2.1 补肾益精、救本培元法针对肾精血不足型，拟采用大补元煎加减（人参、熟地、炒山药、山茱萸、枸杞子、当归、杜仲、炙甘草）；其中，偏肾阴虚者拟用左归丸加减（熟地、山药、枸杞、山茱萸、川牛膝、菟丝子、鹿角胶、龟甲胶）；偏肾阳虚者拟用右归丸加减（熟地、山药、杜仲、当归、鹿角胶、菟丝子、山茱萸、枸杞、肉桂、制附子）；肾阴阳两虚证者拟采用地黄饮子加减（熟地、巴戟天、山茱萸、石斛、肉苁蓉、炮附子、五味子、官桂、白茯苓、麦门冬、石菖蒲、远志）。

3.2.2 温肾健脾、利湿消肿法针对脾肾阳虚型，拟采用自拟方五苓散加减方（桑寄生、杜仲、续断、熟地、白术、茯苓、桂枝、猪苓、大腹皮、生姜皮、冬瓜皮、陈皮、砂仁）。

3.2.3 滋阴清热利水法针对水热互结型，拟采用猪苓汤加减（猪苓、茯苓、泽泻、滑石、阿胶）。

3.2.4 疏肝理气、养血活血法针对气滞血瘀型，方可选逍遥散合桂枝茯苓丸加减（柴胡、当归、白芍、白术、甘草、煨姜、薄荷、桂枝、茯苓、赤芍、丹皮、桃仁）。

3.2.5 急腹症一旦发生卵巢破裂内出血采取止血修复术，卵巢囊肿扭转应及时手术复位，尽量保留卵巢。主要是手术治疗，可辨证地选择一些中药止痛配合治疗。

3.2.6 厥脱证主要是西医急救包括抗休克及防感染，血崩而致者可急用生脉注射液等[30]。

若合并妊娠，则用药勿损伤胎元；若腹水明显，注意利水消肿。总之用药应根据临床证候的变化辨证论治，灵活化裁，谨防教条化、一刀切。

4 总结

OHSS发病机制尚未完全阐明，西医的治疗主要是对症支持疗法，对卵巢增大则无能为力；由于中医具有整体观念、辨证论治的特点，中药具有副作用较小、安全性较高、多靶点调节的优势，中西医结合治疗有着重要的理论意义和临床意义。

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